- •Успехи детской патопсихологии.
- •Внимание к ребенку, а не только к расстройствам.
- •Всесторонний и комплексный подход.
- •Пути развития и последствия расстройств в зрелости.
- •Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями.
- •Сочетание лечения и профилактики.
- •Оптимальная организация материала.
- •Удобные для читателя главы.
- •Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.. Основные изменения и дополнения.
- •Выражение признательности.
- •Рецензенты.
- •Глава 1. Введение.
- •История вопроса и научные достижения.
- •Пробуждение общественного сознания.
- •Психическое расстройство и задержка психического развития.
- •Ранние биологические атрибуции.
- •Ранние психологические атрибуции.
- •Совершенствование методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Патологическое поведение детей и подростков.
- •Определение психических расстройств.
- •Компетентность.
- •Пути развития.
- •Итоги раздела.
- •Риск и жизнеспособность.
- •Итоги раздела.
- •Значимость проблем психического здоровья детей.
- •Вопросы психического здоровья детей и подростков.
- •Контекстуальные факторы.
- •Специальные вопросы, касающиеся подростков.
- •Долговременные последствия.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.
- •Каковы причины трудностей Джейка?
- •Итоги раздела.
- •Роль теории.
- •Вопросы развития.
- •Взгляд с точки зрения психопатологии развития.
- •Итоги раздела.
- •Теоретическое обоснование.
- •Исходные установки.
- •Интегративный подход.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения биологии.
- •Нервная пластичность и значение опыта.
- •Генетические факторы.
- •Нейробиологические факторы.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения психологии.
- •Поведенческие и когнитивные влияния.
- •Итоги раздела.
- •Влияния со стороны семьи и социального окружения.
- •Эволюция и привязанность.
- •Контекст семьи и сверстников.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 3. Исследования.
- •Научный подход.
- •Облегченная коммуникация: случай из практики.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательский процесс.
- •Примеры исследуемых проблем.
- •Типовые предметы исследования.
- •Итоги раздела.
- •Методы изучения поведения.
- •Стандартизация, надежность и валидность.
- •Измерения.
- •Сообщения.
- •Психофизиология и нейроизображение.
- •Наблюдение.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательские приемы.
- •Идентификация выборки.
- •Общие подходы.
- •Планы исследования.
- •Качественное (квалитативное) исследование.
- •Итоги раздела.
- •Вопросы этики и целесообразности.
- •Информированное согласие и выражение согласия.
- •Добровольное участие.
- •Конфиденциальность и анонимность.
- •Безопасные процедуры.
- •Другие проблемы этики и целесообразности.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 4. Обследование, диагноз и терапия.
- •Клинические вопросы.
- •Процесс принятия решений.
- •Анализ развития.
- •Цели обследования.
- •Итоги раздела.
- •Оценка расстройств.
- •Клиническое интервью.
- •Обследование поведения.
- •Психологическое тестирование.
- •Итоги раздела.
- •Классификация и диагноз.
- •Категории и измерения.
- •Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
- •I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
- •II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Вмешательство.
- •Факторы культуры.
- •Задачи терапии.
- •Модели оказания медицинских услуг.
- •Этические и юридические соображения.
- •Общие подходы.
- •Эффективность методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).
- •Описание и история изучения расстройства. Описание.
- •История изучения расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики.
- •Невнимательность.
- •Гиперактивность-импульсивность.
- •Дополнительные критерии.
- •Подтипы.
- •О чем молчат диагностические критерии Руководства dsm?
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики.
- •Дефицит когнитивных навыков.
- •Речевые расстройства.
- •Медицинские и соматические характеристики.
- •Межличностные проблемы.
- •Ситуативные факторы и особенности задания.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие психические расстройства и симптомы.
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство.
- •Тревожность.
- •Депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания грдв.
- •Гендерные различия.
- •Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики грдв.
- •Течение заболевания и его последствия.
- •Итоги раздела.
- •Причины возникновения грдв. Теории и гипотезы.
- •Генетические влияния.
- •Беременность, роды и раннее развитие.
- •Нейробиологические факторы.
- •Диета, аллергии и свинец.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение.
- •Медикаментозное лечение: острая полемика.
- •Тренинг родительской компетентности (трк).
- •Педагогическая коррекция.
- •Интенсивные вмешательства.
- •Дополнительные вмешательства.
- •Комментарий по поводу спорных методов лечения.
- •Перспективы.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 6. Проблемы поведения.
- •Описание.
- •Итоги раздела.
- •Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения. Среда.
- •Социальные и экономические затраты.
- •Накладная
- •Точки зрения.
- •Итоги раздела.
- •Оппозиционно-демонстративное расстройство.
- •Расстройство поведения.
- •Расстройство поведения и его возникновение
- •Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (apd)
- •Итоги раздела.
- •Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.
- •Дефицит когнитивных и вербальных навыков.
- •Проблемы обучения.
- •Дефицит самоуважения.
- •Межличностные трудности в общении со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Проблемы, связанные со здоровьем.
- •Злоупотребление наркотиками и алкоголем.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие расстройства и симптомы.
- •Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).
- •Депрессия и тревога.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность проблем поведения, пол и направления развития. Распространенность.
- •Пути развития асоциального поведения.
- •Последствия антисоциального поведения в зрелости.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Генетические влияния.
- •Нейробиологические факторы.
- •Социально-когнитивные факторы.
- •Семейные факторы.
- •Другие семейные проблемы.
- •Социальные факторы.
- •Средства массовой информации.
- •Культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Тренинг родительской компетентности*.
- •Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем.
- •Многосистемная терапия.
- •Лекарственные препараты.
- •Превентивные вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 7. Тревожные расстройства.
- •Описание.
- •Переживание тревоги.
- •Отличие тревоги от страха и паники.
- •Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.
- •Тревожные расстройства, согласно руководству dsm-IV-tr.
- •Итоги раздела.
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
- •Итоги раздела.
- •Генерализованное тревожное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Специфическая фобия.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия специфических фобий.
- •Итоги раздела.
- •Социофобия (социальная тревога).
- •Распространенность, течение и сопутствующие расстройства.
- •Избирательный мутизм.
- •Итоги раздела.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Паника. Приступы паники.
- •Паническое расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия панического расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики тревожных расстройств. Нарушения когнитивных процессов.
- •Физические симптомы.
- •Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации.
- •Тревога и депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Гендерные, культурные и этнические различия.
- •Итоги раздела.
- •Теории и причины.
- •Ранние теории.
- •Темперамент.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение тревожных расстройств.
- •Бихевиоральная терапия.
- •Когнитивно-бихевиоральная терапия.
- •Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
- •Участие семьи.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 8. Расстройства настроения.
- •Итоги раздела.
- •Депрессивные расстройства.
- •Основные признаки.
- •История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.
- •Депрессия у детей и подростков.
- •Депрессия и процесс индивидуального развития.
- •Природа депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Большое депрессивное расстройство.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Гендерные и этнические различия.
- •Итоги радела.
- •Дистимическое расстройство (dd).
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.
- •Интеллектуальная деятельность и учеба.
- •Когнитивные искажения.
- •Заниженная самооценка.
- •Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Суицид.
- •Итоги раздела.
- •Теоретические исследования депрессии.
- •Психодинамическая теория.
- •Теория присоединения.
- •Бихевиористская теория депрессии.
- •Когнитивная теория.
- •Другие теории депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Причины депрессии.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Когда родители страдают депрессией.
- •Стрессовые события.
- •Регуляция эмоций.
- •Итоги раздела.
- •Лечение депрессии.
- •Психосоциальные вмешательства.
- •Медикаментозное лечение.
- •Профилактика.
- •Итоги раздела.
- •Биполярное расстройство (вр).
- •Распространенность биполярного расстройства.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
- •Причины.
- •Лечение биполярного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 9. Умственная отсталость.
- •Интеллект и умственная отсталость.
- •Сенсация евгеников.
- •Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей.
- •Споры о коэффициенте интеллекта.
- •Итоги раздела.
- •Черты умственной отсталости.
- •Клиническое описание.
- •Степени нарушения.
- •Уровни требуемой поддержки.
- •Распространенность.
- •Итоги раздела.
- •Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте.
- •Мотивация.
- •Изменения в развитии.
- •Речь и социальное поведение.
- •Эмоциональные и поведенческие проблемы.
- •Другие нарушения.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Наследственность и влияние окружающей среды.
- •Генетические и конституциональные факторы.
- •Нейробиологическое влияние.
- •Социальная и психологическая сферы.
- •Итоги раздела.
- •Предупреждение, обучение и терапия.
- •Обучение родителей и пренатальный скрининг.
- •Психосоциальная терапия.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
- •Описание аутизма и история его изучения.
- •Итоги раздела.
- •Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (dsm-IV-tr).
- •Спектр проявлений аутизма.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики аутизма.
- •Нарушения социального взаимодействия.
- •Нарушение процессов коммуникации.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики аутизма.
- •Роль семьи.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания аутизма.
- •Время наступления болезни.
- •Итоги раздела.
- •Причины аутизма.
- •Проблемы раннего развития.
- •Генетические влияния.
- •Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга.
- •Итоги раздела.
- •Лечение аутизма.
- •Разные дети — разные методы лечения.
- •Общий обзор.
- •Программы раннего вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития.
- •Синдром Аспергера.
- •Синдром Ретта.
- •Детское дезинтегративное расстройство.
- •Итоги раздела.
- •Детская шизофрения.
- •Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (dsm-IV-tr).
- •Психотические симптомы.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие симптомы и патологические процессы.
- •Распространенность шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Причины заболевания.
- •Биологические факторы.
- •Факторы среды.
- •Итоги раздела.
- •Лечение шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков.
- •Определения и история.
- •Итоги раздела.
- •Развитие речи.
- •Фонологическая осведомленность.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства коммуникации.
- •Расстройство экспрессивной речи.
- •Распространенность и течение.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Заикание.
- •Распространенность и течение.
- •Причины и лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства развития школьных навыков.
- •Расстройство навыков чтения.
- •Расстройство навыков счета.
- •Расстройство навыков письма.
- •Распространенность и течение.
- •Случаи.
- •Предупреждение нарушений и их лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.
- •Итоги раздела.
- •К истории вопроса.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства сна.
- •Регулирующие функции сна.
- •Нормальные фазы сна.
- •Влияние ситуации и культуры.
- •Характерные черты расстройств сна.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства, связанные с освобождением организма.
- •Энурез.
- •Энкопрез.
- •Итоги раздела.
- •Хронические детские болезни.
- •Допустимые отклонения в здоровье детей.
- •Сахарный диабет.
- •Детский рак.
- •Развитие и течение.
- •Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель.
- •Вмешательство.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.
- •Как формируются паттерны питания.
- •Нормальное развитие.
- •Факторы риска в процессе развития.
- •Биологические регуляторы.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.
- •Извращенный аппетит.
- •Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.
- •Задержка развития.
- •Итоги раздела.
- •Ожирение.
- •Распространенность и развитие.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства питания в юности.
- •Нервная анорексия.
- •Нервная булимия.
- •Распространенность и развитие анорексии и булимии.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
- •Исторический и семейный контекст.
- •Благоприятная атмосфера в семье.
- •Проявление заботы о ребенке.
- •Итоги раздела.
- •Типы насилия.
- •Физическое насилие.
- •Отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Эмоциональное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация.
- •Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке.
- •Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения.
- •Характеристики семьи и преступника.
- •Кросс-культурные сравнения.
- •Итоги раздела.
- •Процесс развития и психопатология.
- •Нарушение адаптации.
- •Последствия нарушений развития.
- •Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте.
- •Проблемы, связанные с посттравматическим синдромом.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Социальные и культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Эпилог.
- •Ключевые термины.
- •Литература.
Общие подходы.
Я обнаружил, что наилучший способ дать совет вашим детям — это узнать, чего они хотят, а затем посоветовать им сделать это.
Гарри С. Трумэн
Количество и разнообразие методов детской терапии чрезвычайно возросло, дойдя до отметки 550 (Kazdin, 2000). Однако мы не будем (к счастью) пытаться осветить все методы, и в оставшейся части этой главы дадим обзор лишь некоторых главных подходов.
Более 70% практикующих клиницистов, работающих с детьми и семьями, определяют свой подход как эклектический (Kazdin, Siegel & Bass, 1990). Это означает, что они используют различные методы для детей с различными проблемами и обстоятельствами, и рассматривают большинство этих подходов, как ценные и полезные. Теперь обратимся к описанию некоторых общих подходов к терапии, и посмотрим, как их можно применить к Фелиции.
Психодинамическая терапия. Психодинамические подходы рассматривают детскую психопатологию как обусловленную лежащими в их основе подсознательными и сознательными конфликтами (Lesser, 1972). Следовательно, внимание сосредоточивается на том, чтобы помочь ребенку осознать те бессознательные факторы, которые могут вносить вклад в его проблемы (Galatzer-Levy, Bachrach, Skolnikoff & Waldron, 2000). У детей помладше такое осознание может появиться благодаря игровой терапии (Campbell, Baker & Bratton, 2000); у детей постарше — благодаря вербальному взаимодействию с терапевтом. Когда лежащие в основе конфликты всплывают на поверхность, терапевт помогает ребенку их разрешить и разработать более адаптационные пути защитного поведения.
В случае с Фелицией терапевт помог бы проникнуть вглубь проблемы посредством продолжительного и интенсивного процесса психотерапии. Предполагается, что как только проблема, которая лежит в основе, разрешится, сразу же исчезнут и другие проблемы Фелиции, а именно: внешние симптомы депрессии, социальная отстраненность, нежелание учиться и жалобы на физическое состояние.
Бихевиоральная терапия. Поведенческие подходы предполагают, что многим аномальным формам поведения дети обучаются. Следовательно, центральная задача терапии заключается в переобучении ребенка с использованием процедур, заимствованных из теории обучения или из исследований (Krasner, 1991). Такие процедуры включают положительное подкрепление или перерыв, моделирование или систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Morris & Kratochwill, 1998). Бихевиоральная терапия часто концентрирует внимание на том, что родители и учителя должны изменить окружающую среду ребенка.
В случае с Фелицией терапевт может попытаться повысить ее школьную посещаемость, предложив родителям не позволять ей оставаться дома, когда она протестует, и вознаграждать за поход в школу похвалой или желательным для нее видом деятельности. Кроме того, терапевт может использовать моделирование и практику, чтобы помочь Фелиции освоить более эффективные социальные навыки и стратегии.
Когнитивная терапия. Когнитивные подходы рассматривают аномальное поведение ребенка как результат пробелов и искажений в мышлении, включая отклонения в восприятии, иррациональные убеждения и ошибочные интерпретации (Kendal, 2000). Например, для привлекательной девушки, которая получает отличные оценки, но полагает, что она безобразна и неуспешна в школе, акцент в терапии делается на изменении этих ошибочных когниций. Когда когниций изменяются, поведение и чувства ребенка также меняются, как этого и следует ожидать.
В случае с Фелицией, возможно, она подсознательно убеждена, что не в состоянии хорошо учиться в школе или думает, что если она придет в школу, то этим навредит своей матери или что дети в школе посчитают ее глупой. Необходимо изменить эти негативные взгляды, а также помочь Фелиции сформировать более рациональные и адаптивные формы мышления — все это должно привести к переменам в ее поведении.
Когнитивно-бихевиоральная терапия. Когнитивно-бихевиоральные подходы рассматривают психологические расстройства частично как следствие неправильной схемы мышления, неудачного опыта обучения и столкновения с окружающей средой. Эти подходы начинаются с основного исходного предположения, что способ, с помощью которого дети и родители думают о своем окружении, определяет то, как они будут реагировать на него (Meichenbaum, 1977). Сочетая элементы как бихевиоральной, так и когнитивной модели, когнитивно-бихевиоральный подход начал стремительно завоевывать позиции, в то время как терапевты-бихевиористы начата сосредоточивать все большее внимание на важной роли познания при проведении терапии как для ребенка (Kendall, 2000), так и для его семьи (Foster & Robin, 1998, Schwebewel & Fine, 1994).
Ошибочные модели мышления, которые нужно изменить, характеризуются недостаточным количеством когнитивных медиаторов и искажениями как в когнитивном содержании (например, ошибочные убеждения), так и в когнитивном процессе (иррациональное мышление и неправильное решение проблемы). Как вы узнаете, когнитивные искажения и атрибутивные предубеждения были соотнесены у детей с множеством проблем, которые включают депрессию, расстройство поведения и синдромы, связанные с тревожностью.
Главная задача когнитивно-бихевиоральной терапии — идентифицировать неадекватные когниции и пробовать заменить их более адекватными, научить ребенка использовать как когнитивные, так и бихевиоральные стратегии и помочь ему отрегулировать свое поведение. Терапия может также включать в себя обучение окружающих правильному реагированию на неадекватное поведение ребенка. Используя когнитивно-бихевиоральный подход, терапевт может помочь Фелиции научиться думать более позитивно и использовать более эффективные социальные навыки и стратегии.
Клиент-центрированная терапия. Ориентированные на клиента подходы рассматривают детскую психопатологию как следствие социальных условий и условий окружающей среды, которые влияют на личностный рост и адекватное функционирование. Это воздействие может привести к снижению самооценки ребенка и ухудшит его эмоциональное состояние, что, в свою очередь, приведет к увеличению числа проблем. Терапевту следует сопереживать ребенку, не осуждать его и принимать таким, каков он есть. С детьми младшего возраста лучше в таких случаях прибегать к игре, с детьми постарше — к вербальному взаимодействию (Axline, 1947; Ellinwood & Raskin, 1993). Терапевту следует с уважением относиться к способности ребенка самому решать свои проблемы, и отказаться от роли главного советчика, аналитика, наставника или провокатора.
В случае с Фелицией опека родителями, которые считали ее умственно отсталой, могла привести к влиянию на ее адаптивное функционирование и понизить ее самооценку. При лечении терапевт может комментировать то, что говорит и чувствует Фелиция, чтобы помочь ей понять свои чувства и придать большее соответствие между ее чувствами и поведением. В терапии Фелиция может указывать путь, по которому будет следовать лечащий ее специалист.
Семейная терапия. Семейные модели оспаривают взгляд на психопатологию как на нечто, присущее только ребенку, вместо этого они рассматривают детскую психопатологию как обусловленную переменными, действующими в системе семьи, в которой ребенок является лишь частью (Gurman & Kniskern, 1991). Существует множество разновидностей семейной терапии, и все они различаются в своих основных допущениях и подходе к лечению (Szapocznik, 2000). Однако все они рассматривают отдельные детские нарушения как проявление нарушений в семейных отношениях.
Терапия включает участие терапевта, а иногда помощника терапевта, который взаимодействует со всей семьей или выбирает определенных членов семьи, например, родителей и ребенка или мужа и жену. При проведении терапии, как правило, особое внимание уделяется семейным вопросам, лежащим в основе проблемных форм поведения. В зависимости от подхода, терапевт может сконцентрироваться на семейном взаимодействии, общении, динамике, непредвиденных обстоятельствах, границах или альянсах.
В случае с Фелицией ее общая беспомощность и физические симптомы могут служить для сохранения ее роли маленькой девочки в семье. Возможно, именно такая установка — концентрация внимания на проблемах Фелиции — помогает ее родителям избегать концентрации на супружеских проблемах. Терапевт мог бы помочь Фелиции и ее семье определить и изменить этот и другие дисфункциональные способы, посредством которых члены семьи поддерживают связь друг с другом.
Медикаментозное лечение. Медицинские модели рассматривают детскую психопатологию как вытекающую из биологических нарушений или дисфункций и главным образом полагаются на фармакологические и другие биологические подходы к лечению. В качестве примеров можно привести использование стимулирующих медикаментов для лечения синдрома гиперактивности, антипсихотические средства для лечения шизофрении, серьезного агрессивного или деструктивного поведения, а также избирательные ингибиторы, такие как флуоксетин (прозак) для лечения депрессии и других психических расстройств (Gadoq & Pomeroy, 1993).
К другим, гораздо более спорным средствам биологического вмешательства, относятся электрошоковая терапия (ЕСТ) для лечения глубокой депрессии, применение больших доз витаминов или минералов для детей с синдромом гиперактивности или аутизмом, и исключение пищевых добавок и консервантов из диеты детей с гиперактивностью. В случае с Фелицией психиатр может рассмотреть использование трициклических антидепрессантов или других препаратов, предназначенных для устранения симптомов депрессии.
Комбинированная терапия. Комбинированная терапия использует два или более видов вмешательств, каждое из которых может занимать свое собственное место в стратегии лечения (Kazdin, 1996а). В некоторых случаях комбинации автономных вмешательств могут пересекаться с концептуальными подходами, — например, использование когнитивно-бихевиоральной терапии и фармакологического метода лечения детей с гиперактивностью (Arnold, Abokoff & Wells, 1997; Barkley, 1990) или детей с обсессивно-компульсивным расстройством (Piacentini & Graae, 1997), или использование когнитивно-бихевиоральной терапии совместно с семейной терапией (Fauber & Kendall, 1992). В других случаях комбинированное лечение может быть выведено из того же общего концептуального подхода, — например, использование обучения социальным навыкам и когнитивного реструктурирования в программе групповой терапии для подростков с социальной фобией (Marten, Albano &Holt, 1991).
В случае с Фелицией мы использовали комбинированной подход, который включал в себя когнитивно-бихевиоральную терапию депрессии, бихевиоральные методы для адаптации к школе и обучение социальным навыкам:
Фелиция: Множественные решения.
Согласно клиническому обследованию, предполагалось, что необходимо решить три важные проблемы: избавиться от нежелания ходить в школу от депрессии и от трудностей в общении с окружающими. Для решения этих проблем была применена комбинированная терапия и, соответственно, несколько стратегий.
Для борьбы с отказом Фелиции ходить в школу была разработана бихевиоральная программа, задачей которой было добиться от Фелиции ежедневного посещения школы. Фелиция зарабатывала баллы за посещаемость, за участие в занятиях и выполнение учебных заданий. Эти баллы позже можно было обменять на возможность участия в желательной деятельности, — например, просмотр фильма — или на деньги, которые могли пойти на приобретение компакт-дисков и других вещей, которые Фелиция предварительно выбирала. Когда Фелиция отказывалась ходить в школу, она теряла баллы и положительное подкрепление не проводилось: она была вынуждена сидеть на кухне одна, ей не разрешали читать и смотреть телевизор. Эта программа привела к тому, что Фелиция стала постоянно посещать школу и намного улучшила свою успеваемость.
Чтобы лечить депрессивные симптомы Фелиции, мы использовали когнитивно-бихевиоральный подход. Фелиция узнала, что депрессия может возникнуть по многим причинам. Причиной, например, могла послужить стрессовая ситуация, а именно смерть ее дедушки; или рой неприятных мыслей, таких как: «Я ничего не могу сделать правильно»; или отсутствие друзей. Далее мы научили Фелицию технике релаксации, которая позволяет мгновенно расслабляться и дает успешный опыт Затем Фелиция научилась постоянно отслеживать и оценивать свое поведение, чтобы идентифицировать мысли и события, которые сопровождали как ее хорошее, так и плохое настроение. Фелиция укрепила свое позитивное мышление, научилась определять, вызывать и изменять свои негативные когниции. После нескольких недель лечения Фелиция стала чувствовать себя менее подавленной, что отражено в ее более позитивных оценках ежедневного настроения, об этом же говорили и ее родители.
И учителя Фелиции, и ее родители понимали, что ее депрессия могла возникнуть из-за проблем в общении в школе и дома; они считали, что если бы удалось избавиться хотя бы частично от этих проблем, девочка стала бы менее подавленной. Как следствие, была внедрена программа тренинга социально-когнитивных навыков, чтобы избавиться одновременно как от симптомов депрессии, так и от межличностных проблем. Эта программа состояла из трех частей. В первую очередь Фелиция прошла курс обучения социальным и поведенческим навыкам, который состоял из инструкций, моделирования терапевтом адекватных и неадекватных видов социального поведения, проигрывание ролей, репетиций, тренингов, обратной связи и заключительного проигрывания роли. При обучении особое внимание уделялось совершенствованию социальных навыков, так как в ходе нашего первоначального обследования было определено, что это слабое звено у Фелиции: она старалась избегать смотреть в глаза собеседнику и нечетко произносила фразы. Тренинг проводился в ситуациях, которые Фелиция и ее терапевт определили как проблематичные. Одну из имитаций ролевой игры мы уже описывали ранее, как ситуацию, где в школьном буфете за столом с Фелицией сидит еще одна девочка.
Вторая часть лечения бала сосредоточена на когнитивных навыках, включая общие навыки решения проблем, самооценку и самоподкрепление. Фелицию учили использовать определенные ключи, которые подсказывают правильное применение ее социальных навыков в различных ситуациях, например, задавать себе вопросы: «Что я хочу выполнить?» или «Как мне это сделать сейчас?» Она также научилась оценивать адекватность своего социального поведения и распознавать, улучшаются ли ее социальные навыки. Чтобы Фелиция и впоследствии применяла подобные стратегии, был включен третий поведенческий компонент, после чего Фелиция могла зарабатывать баллы и за точность своих оценок и эффективность своих социальных навыков во время проигрывания ролей.
Результаты вмешательства в виде проигрывания ролей для Фелиции показаны на рис. 4.5.
(Содержание речи, Громкость голоса, Положение тела, Выражение лица, Взгляд)
Рис. 4.5. Результаты вмешательства в виде бихевиорального проигрывания ролей (Kolko, 1987).
Значительные улучшения после вмешательства были замечены во всех видах поведения, на которые они были направлены.
После лечения Фелиция стала проявлять большую эмоциональную экспрессивность и социальную реактивность дома. Она чаще улыбалась и меньше спорила с родителями. Она также начала вести себя более адекватно. Попытки учителя общаться с ней в классе были довольно успешными. Постепенно она начала более активно общаться с другими детьми и чаще принимать участие в общей деятельности. Ее настроение также заметно улучшилось: она начала предпринимать попытки инициировать беседу и принимать участие во взаимодействиях с другими детьми, учителями и родителями. В конце оздоровительной программы Фелиция стала более взаимодействующей и ассертивной, ее действия стали более адекватными. Она стала более оживленной.
Через год после лечения Фелиция не обнаружила симптомов депрессии, ее покинуло чувство безнадежности. Она регулярно посещала школу, хорошо училась, участвовала в деятельности класса и лучше взаимодействовала с другими детьми. В данном примере комбинированный подход когнитивно-бихевиоральной терапии, тренинг поведенческих и социальных навыков и когнитивный тренинг разрешения проблем был успешным в оказании помощи Фелиции и ее семье (адаптировано из Kolko, 1987, с. 163-166).