- •Успехи детской патопсихологии.
- •Внимание к ребенку, а не только к расстройствам.
- •Всесторонний и комплексный подход.
- •Пути развития и последствия расстройств в зрелости.
- •Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями.
- •Сочетание лечения и профилактики.
- •Оптимальная организация материала.
- •Удобные для читателя главы.
- •Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.. Основные изменения и дополнения.
- •Выражение признательности.
- •Рецензенты.
- •Глава 1. Введение.
- •История вопроса и научные достижения.
- •Пробуждение общественного сознания.
- •Психическое расстройство и задержка психического развития.
- •Ранние биологические атрибуции.
- •Ранние психологические атрибуции.
- •Совершенствование методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Патологическое поведение детей и подростков.
- •Определение психических расстройств.
- •Компетентность.
- •Пути развития.
- •Итоги раздела.
- •Риск и жизнеспособность.
- •Итоги раздела.
- •Значимость проблем психического здоровья детей.
- •Вопросы психического здоровья детей и подростков.
- •Контекстуальные факторы.
- •Специальные вопросы, касающиеся подростков.
- •Долговременные последствия.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.
- •Каковы причины трудностей Джейка?
- •Итоги раздела.
- •Роль теории.
- •Вопросы развития.
- •Взгляд с точки зрения психопатологии развития.
- •Итоги раздела.
- •Теоретическое обоснование.
- •Исходные установки.
- •Интегративный подход.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения биологии.
- •Нервная пластичность и значение опыта.
- •Генетические факторы.
- •Нейробиологические факторы.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения психологии.
- •Поведенческие и когнитивные влияния.
- •Итоги раздела.
- •Влияния со стороны семьи и социального окружения.
- •Эволюция и привязанность.
- •Контекст семьи и сверстников.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 3. Исследования.
- •Научный подход.
- •Облегченная коммуникация: случай из практики.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательский процесс.
- •Примеры исследуемых проблем.
- •Типовые предметы исследования.
- •Итоги раздела.
- •Методы изучения поведения.
- •Стандартизация, надежность и валидность.
- •Измерения.
- •Сообщения.
- •Психофизиология и нейроизображение.
- •Наблюдение.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательские приемы.
- •Идентификация выборки.
- •Общие подходы.
- •Планы исследования.
- •Качественное (квалитативное) исследование.
- •Итоги раздела.
- •Вопросы этики и целесообразности.
- •Информированное согласие и выражение согласия.
- •Добровольное участие.
- •Конфиденциальность и анонимность.
- •Безопасные процедуры.
- •Другие проблемы этики и целесообразности.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 4. Обследование, диагноз и терапия.
- •Клинические вопросы.
- •Процесс принятия решений.
- •Анализ развития.
- •Цели обследования.
- •Итоги раздела.
- •Оценка расстройств.
- •Клиническое интервью.
- •Обследование поведения.
- •Психологическое тестирование.
- •Итоги раздела.
- •Классификация и диагноз.
- •Категории и измерения.
- •Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
- •I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
- •II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Вмешательство.
- •Факторы культуры.
- •Задачи терапии.
- •Модели оказания медицинских услуг.
- •Этические и юридические соображения.
- •Общие подходы.
- •Эффективность методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).
- •Описание и история изучения расстройства. Описание.
- •История изучения расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики.
- •Невнимательность.
- •Гиперактивность-импульсивность.
- •Дополнительные критерии.
- •Подтипы.
- •О чем молчат диагностические критерии Руководства dsm?
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики.
- •Дефицит когнитивных навыков.
- •Речевые расстройства.
- •Медицинские и соматические характеристики.
- •Межличностные проблемы.
- •Ситуативные факторы и особенности задания.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие психические расстройства и симптомы.
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство.
- •Тревожность.
- •Депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания грдв.
- •Гендерные различия.
- •Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики грдв.
- •Течение заболевания и его последствия.
- •Итоги раздела.
- •Причины возникновения грдв. Теории и гипотезы.
- •Генетические влияния.
- •Беременность, роды и раннее развитие.
- •Нейробиологические факторы.
- •Диета, аллергии и свинец.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение.
- •Медикаментозное лечение: острая полемика.
- •Тренинг родительской компетентности (трк).
- •Педагогическая коррекция.
- •Интенсивные вмешательства.
- •Дополнительные вмешательства.
- •Комментарий по поводу спорных методов лечения.
- •Перспективы.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 6. Проблемы поведения.
- •Описание.
- •Итоги раздела.
- •Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения. Среда.
- •Социальные и экономические затраты.
- •Накладная
- •Точки зрения.
- •Итоги раздела.
- •Оппозиционно-демонстративное расстройство.
- •Расстройство поведения.
- •Расстройство поведения и его возникновение
- •Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (apd)
- •Итоги раздела.
- •Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.
- •Дефицит когнитивных и вербальных навыков.
- •Проблемы обучения.
- •Дефицит самоуважения.
- •Межличностные трудности в общении со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Проблемы, связанные со здоровьем.
- •Злоупотребление наркотиками и алкоголем.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие расстройства и симптомы.
- •Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).
- •Депрессия и тревога.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность проблем поведения, пол и направления развития. Распространенность.
- •Пути развития асоциального поведения.
- •Последствия антисоциального поведения в зрелости.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Генетические влияния.
- •Нейробиологические факторы.
- •Социально-когнитивные факторы.
- •Семейные факторы.
- •Другие семейные проблемы.
- •Социальные факторы.
- •Средства массовой информации.
- •Культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Тренинг родительской компетентности*.
- •Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем.
- •Многосистемная терапия.
- •Лекарственные препараты.
- •Превентивные вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 7. Тревожные расстройства.
- •Описание.
- •Переживание тревоги.
- •Отличие тревоги от страха и паники.
- •Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.
- •Тревожные расстройства, согласно руководству dsm-IV-tr.
- •Итоги раздела.
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
- •Итоги раздела.
- •Генерализованное тревожное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Специфическая фобия.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия специфических фобий.
- •Итоги раздела.
- •Социофобия (социальная тревога).
- •Распространенность, течение и сопутствующие расстройства.
- •Избирательный мутизм.
- •Итоги раздела.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Паника. Приступы паники.
- •Паническое расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия панического расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики тревожных расстройств. Нарушения когнитивных процессов.
- •Физические симптомы.
- •Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации.
- •Тревога и депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Гендерные, культурные и этнические различия.
- •Итоги раздела.
- •Теории и причины.
- •Ранние теории.
- •Темперамент.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение тревожных расстройств.
- •Бихевиоральная терапия.
- •Когнитивно-бихевиоральная терапия.
- •Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
- •Участие семьи.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 8. Расстройства настроения.
- •Итоги раздела.
- •Депрессивные расстройства.
- •Основные признаки.
- •История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.
- •Депрессия у детей и подростков.
- •Депрессия и процесс индивидуального развития.
- •Природа депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Большое депрессивное расстройство.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Гендерные и этнические различия.
- •Итоги радела.
- •Дистимическое расстройство (dd).
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.
- •Интеллектуальная деятельность и учеба.
- •Когнитивные искажения.
- •Заниженная самооценка.
- •Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Суицид.
- •Итоги раздела.
- •Теоретические исследования депрессии.
- •Психодинамическая теория.
- •Теория присоединения.
- •Бихевиористская теория депрессии.
- •Когнитивная теория.
- •Другие теории депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Причины депрессии.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Когда родители страдают депрессией.
- •Стрессовые события.
- •Регуляция эмоций.
- •Итоги раздела.
- •Лечение депрессии.
- •Психосоциальные вмешательства.
- •Медикаментозное лечение.
- •Профилактика.
- •Итоги раздела.
- •Биполярное расстройство (вр).
- •Распространенность биполярного расстройства.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
- •Причины.
- •Лечение биполярного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 9. Умственная отсталость.
- •Интеллект и умственная отсталость.
- •Сенсация евгеников.
- •Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей.
- •Споры о коэффициенте интеллекта.
- •Итоги раздела.
- •Черты умственной отсталости.
- •Клиническое описание.
- •Степени нарушения.
- •Уровни требуемой поддержки.
- •Распространенность.
- •Итоги раздела.
- •Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте.
- •Мотивация.
- •Изменения в развитии.
- •Речь и социальное поведение.
- •Эмоциональные и поведенческие проблемы.
- •Другие нарушения.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Наследственность и влияние окружающей среды.
- •Генетические и конституциональные факторы.
- •Нейробиологическое влияние.
- •Социальная и психологическая сферы.
- •Итоги раздела.
- •Предупреждение, обучение и терапия.
- •Обучение родителей и пренатальный скрининг.
- •Психосоциальная терапия.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
- •Описание аутизма и история его изучения.
- •Итоги раздела.
- •Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (dsm-IV-tr).
- •Спектр проявлений аутизма.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики аутизма.
- •Нарушения социального взаимодействия.
- •Нарушение процессов коммуникации.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики аутизма.
- •Роль семьи.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания аутизма.
- •Время наступления болезни.
- •Итоги раздела.
- •Причины аутизма.
- •Проблемы раннего развития.
- •Генетические влияния.
- •Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга.
- •Итоги раздела.
- •Лечение аутизма.
- •Разные дети — разные методы лечения.
- •Общий обзор.
- •Программы раннего вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития.
- •Синдром Аспергера.
- •Синдром Ретта.
- •Детское дезинтегративное расстройство.
- •Итоги раздела.
- •Детская шизофрения.
- •Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (dsm-IV-tr).
- •Психотические симптомы.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие симптомы и патологические процессы.
- •Распространенность шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Причины заболевания.
- •Биологические факторы.
- •Факторы среды.
- •Итоги раздела.
- •Лечение шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков.
- •Определения и история.
- •Итоги раздела.
- •Развитие речи.
- •Фонологическая осведомленность.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства коммуникации.
- •Расстройство экспрессивной речи.
- •Распространенность и течение.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Заикание.
- •Распространенность и течение.
- •Причины и лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства развития школьных навыков.
- •Расстройство навыков чтения.
- •Расстройство навыков счета.
- •Расстройство навыков письма.
- •Распространенность и течение.
- •Случаи.
- •Предупреждение нарушений и их лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.
- •Итоги раздела.
- •К истории вопроса.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства сна.
- •Регулирующие функции сна.
- •Нормальные фазы сна.
- •Влияние ситуации и культуры.
- •Характерные черты расстройств сна.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства, связанные с освобождением организма.
- •Энурез.
- •Энкопрез.
- •Итоги раздела.
- •Хронические детские болезни.
- •Допустимые отклонения в здоровье детей.
- •Сахарный диабет.
- •Детский рак.
- •Развитие и течение.
- •Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель.
- •Вмешательство.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.
- •Как формируются паттерны питания.
- •Нормальное развитие.
- •Факторы риска в процессе развития.
- •Биологические регуляторы.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.
- •Извращенный аппетит.
- •Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.
- •Задержка развития.
- •Итоги раздела.
- •Ожирение.
- •Распространенность и развитие.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства питания в юности.
- •Нервная анорексия.
- •Нервная булимия.
- •Распространенность и развитие анорексии и булимии.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
- •Исторический и семейный контекст.
- •Благоприятная атмосфера в семье.
- •Проявление заботы о ребенке.
- •Итоги раздела.
- •Типы насилия.
- •Физическое насилие.
- •Отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Эмоциональное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация.
- •Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке.
- •Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения.
- •Характеристики семьи и преступника.
- •Кросс-культурные сравнения.
- •Итоги раздела.
- •Процесс развития и психопатология.
- •Нарушение адаптации.
- •Последствия нарушений развития.
- •Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте.
- •Проблемы, связанные с посттравматическим синдромом.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Социальные и культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Эпилог.
- •Ключевые термины.
- •Литература.
Планы исследования.
Изучение случая. Изучение случая (история болезни), которое предполагает интенсивное, обычно описательное, наблюдение и анализ конкретного ребенка, имеет давние традиции в исследовании патологического развития и поведения. Сделанное Итаром описание Виктора, дикого мальчика из Авейрона, лечение Фрейдом фобии у маленького Ганса, обусловливание Джоном Уотсоном фобической реакции у Альберта Б. и другие подобные исследования клинических случаев сыграли важную роль в формировании нашего образа мышления относительно проблем детей.
Изучение случая, особенно используемое в клиническом контексте, сводит вместе большой объем информации о конкретном ребенке, поступающей из различных источников, включая интервью, наблюдения и результаты тестов. Цель — получить по возможности полную картину психологического функционирования ребенка, его нынешнего окружения и истории развития. Иногда целью является описание последствий лечения.
Изучения случаев позволяют получить описания, которые богаты деталями и наводят на ценные идеи относительно факторов, связанных с болезнью. Тем не менее они имеют свои недостатки. Как правило, их считают ненаучными и имеющими изъяны из-за неконтролируемых методов и погрешностей отбора, которые их характеризуют, а также из-за присущих им трудностей, связанных с объединением разнородных наблюдений, возможностью сделать валидные выводы, исходя из интересующих переменных и перенесением данных по конкретному ребенку на других детей. Поэтому изучения случаев рассматриваются в основном как богатые источники описательной информации, которая закладывает основу для последующей проверки гипотезы в исследовании с большими выборками и для использования более контролируемых методов. Кроме того, они служат источником для разработки и опробования лечебных приемов.
Несмотря на свой ненаучный характер, систематически проводимые изучения случаев, скорее всего, продолжат играть полезную роль в исследовании детских расстройств. Во-первых, многие детские расстройства (например, аутизм и начинающаяся в детстве шизофрения) редки, что затрудняет получение больших выборок детей для исследования. Во-вторых, анализ индивидуальных случаев может способствовать пониманию многих отличительных симптомов детских расстройств, которые либо нечасто проявляются (например, акты крайней жестокости), либо имеют скрытый характер и потому их трудно наблюдать непосредственно (например, воровство, поджоги). В-третьих, значимые детские нарушения, такие как посттравматический стресс (глава 7 «Тревожные расстройства») часто развиваются в результате происходящих естественным образом экстремальных событий и обстоятельств, таких как стихийные бедствия, тяжелые травмы или жестокое обращение. Эти события и обстоятельства нелегко изучать, используя контролируемые методы. Тем не менее проблемой в изучении случаев остается обобщение, а также отнимающий много времени интенсивный анализ отдельных случаев.
Экспериментальные планы для одиночных случаев. Такие планы чаще всего используются для оценки влияния на проблему ребенка клинической терапии, такой как подкрепление или медикаментозное лечение стимуляторами. Основные особенности экспериментальных планов для одиночных случаев, которые отличают их от неконтролируемого изучения случаев, включают в себя систематическую повторную оценку поведения в течение определенного времени, воспроизведение лечебных эффектов у того же самого испытуемого через определенное время и исполнение участником функции собственного контроля за счет нахождения во всех лечебных условиях (Barlow & Hersen, 1984; Kazdin, 1982). Существует много видов планов с одним испытуемым, наиболее распространенными из которых являются реверсивный план А-В-А-В и план с множественным базисом, охватывающий различные модели поведения, ситуации или различных индивидов.
Данные, полученные в исследовании, использовавшем реверсивный план, представлены на рис. 3.5. В этом примере поведенческое вмешательство использовалось для устранения членовредительства (self-injurious behavior, SIB) у Энн, 5-летней девочки с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Энн выражалось в том, что она кусала кисти своих рук и запястья во время занятий личной гигиеной, например, когда чистила зубы. Эти действия у нее все более усугублялись и приводили к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Энн предавалась членовредительству, во время трех коротких сеансов чистки зубов варьировала от 20 до 60%.
Рис. 3.5. Реверсивный план А-В-А-В: устранение членовредительства у Энн (источник: Steege et al, 1990).
Вмешательство состояло из процедуры негативного подкрепления, при которой Энн позволяли не выполнять личную гигиену, когда она совершала адекватное желательное действие. Кроме того, всякий раз, когда Энн предавалась членовредительству, инструктор обучал ее чистке зубов (направляемое согласие). Когда эти процедуры выполнялись во время фазы вмешательства, незамедлительно следовало 10% снижение членовредительства, причем в следующих двух сеансах членовредительство не наблюдалось. Во время реверсивной фазы, или фазы возврата к базису, членовредительство у Энн возрастало до предшествующих базисных уровней. Когда лечение было возобновлено, членовредительство опять понизилось, и во время двух последних сеансов Энн себя не кусала. Данные, которые показывают, что уровни членовредительства у Энн понижались только во время фаз вмешательства, но не во время базисной фазы или фазы возврата к базису, служат доказательством того, что снижение членовредительства было вызвано именно процедурами вмешательства.
Реверсивный план можно использовать при широком диапазоне моделей поведения; однако он имеет свои недостатки. Один из них состоит в том, что, если лечение действительно помогает, поведение может оказаться необратимым. Заметили ли вы какие-либо другие недостатки этого плана? Считаете ли вы, что как только Энн прекращала предаваться членовредительству после вмешательства, имелось достаточное оправдание возобновлять ее деструктивное поведение в экспериментальных целях? Мы намеренно выбрали этот пример, чтобы проиллюстрировать один из основных недостатков плана А-В-А-В — этические проблемы, касающиеся условия возврата к базису после эффективного лечения опасного или нежелательного поведения. План с множественным базисом, который мы описываем ниже, помогает избежать этой проблемы, поскольку не требует реверсирования после того, как осуществлено вмешательство.
В случае использования экспериментального плана с множественным базисом для различных моделей поведения, идентифицируются и измеряются в течение определенного времени различные реакции одного и того же индивида, с тем чтобы обеспечить базис, относительно которого могут быть оценены изменения. Затем все модели поведения поочередно модифицируются. Если какая-то модель поведения меняется, только когда она подвергается специфическому лечебному воздействию, то делается вывод о причинно-следственной связи между лечебным воздействием и поведением. Другие распространенные разновидности планов с множественным базисом включают в себя последовательное применение лечебного воздействия для одного и того же поведения у одного и того же индивида в различных ситуациях, или для одного и того же поведения у нескольких индивидов в одной и той же ситуации. Важнейшей особенностью подхода с множественным базисом является то, что изменение должно иметь место, только когда применяется лечебное воздействие, и только для поведения, ситуации или индивида, который является объектом лечения. Одновременные изменения не должны иметь места для поведения, ситуаций или индивидов, не подвергающихся воздействию, до того момента, когда каждый из этих аспектов не станет поочередно объектом лечебного воздействия.
Данные, полученные в исследовании, использовавшем план с множественным базисом для различных ситуаций, представлены на рис. 3.6. В этом примере те же самые виды процедур, которые использовались в случае с Энн, были использованы для устранения членовредительства у Денниса, 6-летнего мальчика с глубокой умственной отсталостью и множественными нарушениями. Членовредительство у Денниса заключалось в том, что он кусал кисти своих рук, запястья и предплечья во время таких действий по личной гигиене, как чистка зубов, мытье лица и причесывание. Его членовредительство со временем усугублялось и приводило к нанесению открытых ран. В период начальной базисной фазы доля интервалов, когда Деннис предавался членовредительству, составляла, в среднем, 54% во время чистки зубов, 70% во время мытья лица и 58% во время причесывания. Когда было осуществлено вмешательство во время чистки зубов, у Денниса незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем низкие уровни членовредительства сохранялись на протяжении всего лечения. При этом не наблюдалось никаких изменений в членовредительстве, когда Деннис умывал лицо или причесывался, пока не было осуществлено вмешательство во время этих ситуаций.
Рис. 3.6. План с множественным базисом для различных ситуаций: устранение членовредительства у Денниса (источник: Steege et al., 1990).
Когда было осуществлено вмешательство во время мытья лица, незамедлительно последовало снижение членовредительства, причем во время восьми последних сеансов членовредительство проявилось только один раз. В ситуации с причесыванием после осуществления вмешательства членовредительство не отмечалось. Поскольку изменения в поведении Денниса происходили, только когда вмешательство осуществлялось во время каждой из конкретных ситуаций, подтверждается гипотеза, что эти изменения были обусловлены вмешательством. План с множественным базисом избегает проблемы, связанной с реверсивным планом и заключающейся в необходимости возврата к базису при лечении опасного или нежелательного поведения.
Использование планов для одиночных случаев связано с рядом преимуществ и недостатков. Эти планы сохраняют личностное качество, присущее изучению случая, и обеспечивают определенную степень контроля для потенциально альтернативных объяснений результатов, таких как эффекты созревания и реакции на наблюдение. Планы для отдельных случаев также обеспечивают объективную оценку лечения индивидуальных случаев, позволяют изучить редкие расстройства и облегчают выработку и оценку альтернативных и комбинированных форм лечения. К минусам относятся вероятность того, что специфические методы лечения начнут взаимодействовать с уникальными характеристиками конкретного ребенка, ограниченная переносимость результатов на другие случаи и возможная субъективность, когда в качестве основного средства оценки данных используется визуальное наблюдение.
Результаты в примерах с Энн и Деннисом были достаточно определенными. Трудности при интерпретации появляются, когда базисные данные или наблюдаемые изменения сильно варьируют, что бывает довольно часто.
Межгрупповые планы сравнения. Многие исследовательские планы основаны на сравнениях между группой индивидов, определенных в один или несколько видов условий, и другими группами индивидов, определенных в один или несколько иных видов условий. Когда участников определяют в группы случайным образом, и предполагается, что группы эквивалентны во всех остальных отношениях, одна группа, как правило, служит в качестве экспериментальной, а другая — в качестве контрольной. Тогда любые наблюдаемые различия между группами приписывают экспериментальному условию.
Выбор адекватной контрольной или сравниваемой группы часто зависит от того, что нам известно до начала исследования, и от вопросов, на которые мы хотим получить ответ. Например, если существует общепризнанное и эффективное лечение подростковой депрессии, то проверка какого-то нового подхода относительно контрольной группы, не подвергающейся лечебному воздействию, скорее всего, даст ответ совсем на другой вопрос. Мы не собираемся выяснять, лучше ли новый подход, чем отсутствие лечения, — мы хотим знать, лучше ли он, чем наилучший из имеющихся альтернативных методов лечения.
Поперечно-срезовое и лонгитюдное исследования. Исследователи, занимающиеся психопатологией развития, нуждаются в информации, касающейся того, как дети и подростки меняются с течением времени. Чтобы получить эту информацию, исследователи расширяют корреляционные и экспериментальные подходы, включая в них измерения, производимые в разные периоды времени. И поперечно-срезовые, и лонгитюдные планы — это исследовательские приемы, в которых основой исследования служит сравнение детей различного возраста.
В исследовании методом поперечных срезов различных индивидов в различном возрасте или на разных стадиях развития изучают в один и тот же момент времени, тогда как в лонгитюдном исследовании одних и тех же индивидов изучают в различном возрасте или на разных стадиях развития.
В поперечно-срезовых исследованиях специалистам не приходится беспокоиться о многочисленных проблемах, связанных с изучением одной и той же группы детей в течение длительного периода времени. Когда участников оценивают только один раз, исследователям не нужно волноваться о выборочном отсеве участников, практических эффектах или общих изменениях в данной области, из-за которых результаты могут оказаться устаревшими к тому времени, когда исследование будет завершено. Хотя поперечно-срезовые подходы эффективны, они ограничены в том виде информации, который исследователи получают относительно изменений в развитии. Данные об изменении индивида остаются недоступными. В целом, сравнения ограничены средними величинами по возрастным группам.
Лонгитюдные планы осуществляются перспективно; данные собирают в специфические моменты времени у тех же самых индивидов, которые были изначально отобраны для исследования в силу своей принадлежности к одной или нескольким интересующим совокупностям. В исследованиях детской психопатологии представляющие интерес совокупности часто состоят из детей, у которых возможны проблемы развития ввиду воздействия какого-либо из ряда факторов — например, наличия матери, которая употребляет наркотики или алкоголь во время беременности или страдает психическим расстройством, или же проживания ребенка в семье, где практикуется жестокое обращение.
Проспективный лонгитюдный план позволяет исследователю идентифицировать паттерны, которые присущи всем индивидам, а также проследить индивидуальные различия в путях развития, которым следуют дети. Так, лонгитюдное исследование способно показать, что определенные виды страхов могут уменьшиться с возрастом у всех детей, но что у некоторых детей — например у детей с тревожным характером — с возрастом может происходить меньшее снижение специфических страхов. Поскольку данные собираются по одним и тем же индивидам в разные моменты времени, можно сделать выводы о причинной связи между более ранними и последующими событиями, основанные на упорядочении во времени. Подобные выводы о причинности нельзя сделать в поперечно-срезовых планах, где различных индивидов оценивают в двух временных точках. Лонгитюдные планы также позволяют идентифицировать индивидуальные тренды развития, которые были бы замаскированы совокупными данными по индивидам. Примером этой ситуации служит стремительный рост, предшествующий половой зрелости, когда быстрые ускорения роста, происходящие у представителей совокупности в разном возрасте, не отражены в измерениях роста, дающих совокупные данные по подросткам. Пример лонгитюдного исследования представлен во врезке 3.3.
Врезка 3.3
Приводит ли со временем плохое обращение с ребенком к большему неприятию со стороны сверстников?
Додж, Петти и Бейтс (Dodge, Pettit & Bates, 1994a) изучали влияние плохого физического обращения на развитие отношений со сверстниками. Репрезентативную выборку, состоявшую из 585 мальчиков и девочек, оценивали с точки зрения плохого физического обращения в первые 5 лет жизни, а затем отслеживали в течение 5 последовательных лет, начиная с детского сада и до четвертого класса школы. 12% детей из выборки были идентифицированы как подвергавшиеся плохому обращению. Каждый год, когда проводилась оценка, сверстники, учителя и матери независимо оценивали детей, подвергавшихся плохому обращению, как менее любимых, пользующихся меньшей популярностью и более социально замкнутых, чем дети, не подвергавшиеся плохому обращению, — и эта разница со временем возрастала. Как показано на рис. 3.7, к четвертому классу группой своих сверстников отвергалось в два с лишним раза большее количество детей, с которыми плохо обращались, чем детей, с которыми обращались сравнительно хорошо. Эти результаты показывают, что плохое обращение в раннем возрасте может повредить отношениям со взрослыми, что, в свою очередь, ослабляет способность ребенка устанавливать эффективные отношения с другими детьми.
Рис. 3.7. Процент подвергавшихся и не подвергавшихся плохому обращению детей, которых отвергала их группа сверстников (источник: Dodge et al, 1994).
---
Несмотря на свои преимущества, лонгитюдные планы сопряжены с рядом практических и плановых трудностей. Практические проблемы включают в себя получение и сохранение исследовательского финансирования и ресурсов на протяжении многих лет и долгое ожидание значимых данных. Плановые трудности связаны с возрастными и когортными эффектами. Возрастные эффекты — это общие изменения, имеющие место из-за взросления участников, такие как совершенствование физических навыков, контроля над импульсами или социальных возможностей. Когортные эффекты — это влияния, связанные с принадлежностью к какой-то специфической когорте, т. е. к группе индивидов, которых отслеживают в течение определенного времени и которые сталкиваются с одними и теми же культурными и историческими событиями в течение одного и того же периода времени.
То, что участников повторно изучают, наблюдают, интервьюируют и тестируют, также может негативно повлиять на валидность лонгитюдного исследования. Дети и взрослые могут стать более сенситивными к изучаемым мыслям, чувствам и поведению, тем самым осмысляя и пересматривая их в таком ключе, который не имеет ничего общего с изменениями, связанными с возрастом. Кроме того, при повторном тестировании участники могут прогрессировать в результате эффектов тренировки, включая большее знакомство с вопросами теста и лучшие навыки сдачи теста. Наконец, изменения в области детской патопсихологии могут создать проблемы для лонгитюдных исследований, которые охватывают протяженный период времени. Теории и методы постоянно меняются, и те, которые вызвали данное лонгитюдное исследование, могут устареть.
Некоторые из трудностей, связанных с лонгитюдными исследованиями, можно уменьшить, сочетая поперечно-срезовый и лонгитюдный подходы в том, что называют ускоренным лонгитюдным планом (Farrington, 1991b). При этом подходе отслеживаются несколько групп, каждой из которых соответствуют разные, но частично совпадающие возрастные границы или стадии развития. Группы отбирают таким образом, что возрастные границы охватывают общие временные рамки, но ни за одной из групп не следят в течение всего срока наблюдения. Частичное совпадение позволяет исследователю связать между собой кратковременные лонгитюдные исследования, превратив их в единое лонгитюдное исследование, которое охватывает период развития, более продолжительный, нежели период, требуемый для сбора данных.
Ускоренный лонгитюдный план имеет три преимущества. Во-первых, он позволяет исследователям изучить когортные эффекты путем сравнения детей одного и того же возраста, родившихся в разные годы. Например, мы можем сравнить поведение различных групп в возрасте 8-10 лет, и если группы не различаются, можно исключить когортные эффекты. Во-вторых, мы можем произвести как лонгитюдные, гак и поперечно-срезовые сравнения. Если в обоих случаях результаты схожи, мы можем больше доверять нашим данным. В-третьих, этот план эффективен; как показано во врезке 3.4, мы можем получить сведения об изменениях в период с 4 до 18 лет, следя за каждой когортой в течение 8 лет.
Врезка 3.4
Как меняется со временем агрессивное и делинквентное (антисоциальное) поведение у мальчиков и девочек?
Хороший пример использования ускоренного лонгитюдного плана дает исследование, проведенное Штрангером, Ахенбахом и Ферхульстом (Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997). Их интересовало развитие у детей во времени агрессивности в противовес делинквентности, поэтому они изучили большую местную выборку, состоявшую из семи различных групп голландских детей, которых первоначально оценивали в возрасте от 4 до 10 лет. Каждую когорту затем оценивали снова с двухгодичными интервалами на протяжении 8-летнего периода (рис. 3.8).
Рис. 3.8. Используя ускоренный лонгитюдный план, можно изучить траектории развития агрессивного и делинквентного синдромов с 4- до 18-летнего возраста всего лишь за 8 лет (источник: Stranger, Achenbach & Verhulst, 1997).
Исследователи обнаружили, что показатели как агрессивности, так и делинквентности понижаются в период с 4- до 10-летнего возраста. Однако после примерно 10-летнего возраста показатели агрессивности продолжали понижаться, тогда как показатели по делинквентному синдрому возрастали до примерно 17-летнего возраста. Ускоренный лонгитюдный план, хотя он применяется сравнительно редко, предоставляет исследователям возможность извлечь пользу из достоинств как лонгитюдного, так и поперечно-срезового подходов.