Модели оказания медицинских услуг.

Когда мы думаем о психиатре или психотерапевте, большинство из нас представляет себе кого-то, к кому мы можем обратиться, когда у нас обнаруживаются «симптомы» или когда мы боремся с ситуационными проблемами дома или в школе. В рамках традиционной модели терапии предполагается, что специалист сам определяет, в каком лечении нуждается ребенок. Однако, как мы видели, в настоящее время используются и другие варианты помощи детям, у которых возникают проблемы; посредники тут могут быть самые разные, например, родители или учителя.

Растущее внимание к перспективным системам, которые занимаются аномальным поведением ребенка, влечет за собой понимание, что необходимо применять различные виды вмешательств и различные модели лечения. Эти модели варьируются от универсальных (первичных) программ профилактических мер, доступных всем, до избирательных вмешательств в дошкольный период и в первые годы обучения в школе, которые нацелены на детей с определенной степенью риска, и до стандартных методов лечения, которые сосредоточены на текущих потребностях детей с известными нарушениями (Adelman, 1995; Offord, Kraemer, Kazdin, Jensen & Harrington, 1998).

Традиционная модель оказания услуг по терапии детей, подростков и их семей ориентируется главным образом на симптомы или проблемы. Хотя этот метод по-прежнему широко применяется и вполне подходит для некоторых видов детских проблем (например, ночного недержания мочи, некоторых страхов, приспособления к новым условиям), в качестве альтернативы традиционной модели лечения в некоторых случаях применяется одна из двух моделей продолжительного ухода (Kazdin, 2000).

Первой является модель хронического ухода, в которой лечение проводится таким же образом, как это делается для ребенка с хронической болезнью, например, с сахарным диабетом или астмой. Продолжительная терапия проводится для того, чтобы гарантировать, что ребенок постоянно пользуется ее преимуществами. Синдром гиперактивности и рано проявившееся расстройство поведения — это две долговременные и устойчивые проблемы, для преодоления которых модель хронического ухода, возможно, является наилучшей стратегией.

<Культурную среду важно учитывать для понимания уникальности ребенка и его ожиданий.>

Второй подход к продолжительному уходу — это модель ухода за зубами, при которой постоянные проверки осуществляются на регулярной основе вслед за первоначальным лечением, во многом так же, как рекомендуются регулярные проверки зубов через шестимесячные интервалы. Проверки могут проводиться периодически через предписанные интервалы или же, как это диктуется необходимостью, в связи с вопросами, которые появляются в развитии и адаптации. При некоторых проблемах, которые описаны в нашей книге, — таких как жестокое обращение с детьми или отсутствие заботы о них, расстройство питания или настроения — подобные постоянные проверки могут помочь детям.

Этические и юридические соображения.

Как мы видим, большинство детей, которым необходимо лечение, живут в неблагоприятных условиях и, бесспорно, нуждаются в специальной защите. Как с этической, так и с юридической точки зрения, психотерапевтам, работающим с детьми, нужно думать не только о воздействии, которое они окажут на обследуемых детей, но также об ответственности, правах и взаимоотношениях детей и родителей (Melton, 1996).

Минимальные этические стандарты, которые применяются на практике, включают в себя:

а) выбор терапевтических целей и процедур, которые принесут пользу клиенту;

б) уверенность, что участие клиента является осознанным и добровольным;

в) ведение записей, которые документируют эффективность терапии для достижения ее целей;

г) защиту конфиденциальности терапевтических отношений;

д) гарантию наличия квалификации и компетенции терапевта (MacDonald, 1986; Melton & Ehrenreich, 1992; Weithorn & McCabe, 1988).

Все большее значение придается вовлечению детей, в зависимости от их уровня развития, в качестве активных партнеров в процесс принятия решений о проведении психотерапии и общей терапии (McCabe, 1996).

Этические вопросы, связанные с детьми, сложны тем, что юридический статус детей постоянно меняется. Наблюдается тенденция признания конституционных прав несовершеннолетних, включая права на самоопределение и частную жизнь (Melton, 2000). Однако даже более насущным вопросом является определение того, когда несовершеннолетний компетентен принимать свое собственное решение, а не только вопрос о том, имеет ли он вообще юридическое право на это. Серьезной задачей, встающей перед специалистами, которые работают с детьми, является вопрос, когда несовершеннолетний может дать информированное согласие на проведение терапии или отказаться от лечения, а также как сбалансировать право ребенка на конфиденциальность с правами родителей и целостностью семьи.

Вдобавок к этим этическим и юридическим вопросам при оказании медицинских услуг детям и семьям всплывает еще масса других этических соображений. Многие вмешательства, которые применяются в настоящее время к детям со сложными проблемами, как известно, ограничены в своих рамках — например, один час терапии в неделю — и реально нельзя ожидать, что такое лечение даст значительный и длительный эффект в случае серьезного заболевания. Кроме того, многие нынешние вмешательства дороги и не подкреплены научными данными (Kazdin, 2000). Вследствие этого перед врачами время от времени встает более фундаментальный этический вопрос: должны ли они вообще назначать терапию, когда известно, что она вряд ли изменит ситуацию или, хуже того, может иметь вредные последствия.

Клиницистам, работающим с детьми и их родителями, необходимо быть осведомленными о федеральных законах, законах штата и местных законах, которые влияют как на обследование, так и на лечение детей со специальными потребностями. Многие из этих законов применимы к детям с дефектами, с психическими и физическими недостатками, и основаны на признании, что инвалиды такие же люди, как и все остальные. Инвалиды (включая детей) имеют равные права на получение медицинских услуг и образования. Закон, оказавший сильное влияние на оказание услуг детям-инвалидам — это «Акт об образовании для всех детей-инвалидов» (Государственный закон 94-142, 1975) и его поправка «Акт об образовании для физических лиц с инвалидностью» (Государственный закон 105-17, 1997). Ниже приводятся два пункта из этих законов:

— Гарантировать, что все дети с инвалидностью имеют доступное для них бесплатное государственное образование, которое делает акцент на специальном образовании и на связанных с этим услугах, предназначенных для удовлетворения их уникальных потребностей, а также на подготовке их к трудовой деятельности и независимой жизни.

— Гарантировать, что права детей с инвалидностью и права родителей таких детей защищены.