Клиническое интервью.

Дети и подростки обычно не обращаются за помощью сами. Их приводят к специалисту, когда их поведение начинает беспокоить других. Поэтому они часто не понимают, почему их обследуют, ничуть не страдают и не видят причин для беспокойства (откровенно говоря, с некоторыми взрослыми случается то же самое!). Первичное клиническое интервью служит не только источником информации, но и помогает наладить взаимодействие и взаимопонимание между ребенком, членами семьи и другими заинтересованными лицами.

Клиническое интервью продолжает оставаться самым универсальным средством обследования, которое используется в отношении детей и членов семьи (Sattler, 1998). Интервью могут в значительной степени отличаться в зависимости от теоретической ориентации, стиля и целей специалиста (Sattler & Mash, 1998). Интервью позволяет терапевту быстро и гибко собрать информацию в течение нескольких встреч, а результаты могут быть интегрированы при помощи наблюдения семьи или психологического тестирования.

В клинических интервью используется гибкий разговорный стиль, что помогает сформировать наиболее полную картину ситуации. Клиническое интервью позволяет детям и их родителям отстаивать свои мысли и чувства так, как это обычно происходит в повседневной жизни. В течение клинического интервью специалист может наблюдать за невербальной коммуникацией между ребенком и родителями: выражением лица, положением тела, интонациями, жестами, манерами и движениями.

В процессе клинического интервью за короткий промежуток времени можно собрать огромный объем информации. Например, в одночасовом интервью с одним из родителей можно получить массу деталей об истории развития ребенка, особенностях его поведения, о реакции на воспитательные меры, об отношениях с другими и успеваемости в школе, узнать о том, что ребенок любит и чего не любит, — гораздо больше, чем можно увидеть, наблюдая родителей и ребенка в течение того же часа (Sattler, 1998). Во врезке 4.1 приводится неструктурированное интервью с Мартой, 14-летней девушкой, которую беспокоят симптомы социальной тревоги.

Врезка 4.1

Пример неструктурированного интервью

Др. М.: В каких ситуациях ты ощущаешь тревогу?

Марта: Когда мне приходится выступать в классе, есть в школьном буфете или идти в спортзал. В любой ситуации, когда рядом другие дети.

Др. М.: Когда ты впервые почувствовала тревогу в классе?

Марта: Даже мысль о выступлении в классе за день до этого вызывает тревогу. На следующее утро она усиливается. К началу урока я уже полная развалина.

Др. М.: Расскажи, что ты чувствуешь, когда накатывается тревога.

Марта: Я ощущаю пустоту в глубине живота. Мое сердце начинает колотиться, а руки покрываются потом. Мой мозг взрывается, и я не могу придумать, что сказать. Это ужасно. Иногда я просто пропускаю урок.

Др. М.: О чем ты думаешь, когда пропускаешь урок?

Марта: Я боюсь, что учитель попросит меня выступить. А я не буду знать, что говорить. А если что-то скажу, то это будет страшная глупость. Учитель и одноклассники подумают, что я дура, настоящее ничтожество.

Др. М.: Какие у тебя отметки в школе?

Марта: Довольно хорошие — четверки. Но были бы гораздо лучше, если бы я не пропускала столько уроков.

Др. М.: Итак, ты учишься хорошо. Почему же ты думаешь, что одноклассники будут считать тебя глупой, если ты заговоришь в классе?

Марта: Я не знаю. Просто будут, и все.

---

Многие клиницисты разрабатывают свой стиль вовлечения детей школьного возраста и подростков в беседу (для того чтобы дети чувствовали себя комфортно, мы часто используем видеоигры, игрушки и аналогичные «приманки»). Если на прием пришел маленький ребенок, то имеет смысл для начала вовлечь одного из родителей в игру или совместную деятельность, так как маленькие дети чувствуют себя в своей тарелке лишь тогда, когда рядом родители. (Для этой возрастной группы налаживанию новых взаимоотношений способствуют рисование, раскрашивание и подобные занятия). Однако соответственно уровню развития маленькие или умственно отсталые дети могут дать лишь самую общую картину своего внутреннего состояния, поведения и жизненных обстоятельств.

<Часто первой реакцией детей при встрече со специалистом-психиатром является страх и сопротивление.>

Ориентируясь на возраст ребенка, вы, возможно, захотите провести интервью, используя дружеский подход, соответствующий развитию ребенка, природе проблемы и целям интервью. Необходимо собрать информацию о восприятии ребенком себя и других людей, получить примеры его реакций на социальные ситуации, взаимодействие с взрослыми. При таком интервью важно все: и взгляды ребенка на обстоятельства, которые привели его в клинику, и ожидания относительно улучшений, и понимание самой ситуации обследования, а также способы интерпретации основных событий в жизни ребенка, таких как развод или насилие в семье.

Какие вопросы вы хотели бы задать родителям Фелиции? Возможно, вы захотите узнать, насколько трудно протекало дистанцирование Фелиции от родителей, и предпринимались ли ранее какие-либо меры. Возможно, вы захотите обсудить с родителями Фелиции причины их проблем, и обрисовать следующие шаги процесса обследования и терапии.

История развития и семейная история. Первичное обследование часто включает историю развития или семейную историю о потенциально значимых этапах развития и событиях истории родителей, которые могли оказать влияние на текущие трудности ребенка. Такую информацию можно получить при помощи биографических анкет или в процессе первичного интервью, которое обычно затрагивает следующие вопросы (Nay, 1979):

— Рождение ребенка и связанные с ним события — беременность, осложнения при родах, употребление матерью в течение беременности наркотиков, алкоголя, курение.

— Вехи развития ребенка, включая возраст, когда ребенок пошел, развитие речи, контроль мочевого пузыря и кишечника, навыки самообслуживания.

— Медицинская история ребенка, включая травмы, несчастные случаи, операции, заболевания и проведенное лечение.

— Характеристики семьи и история семьи, включая возраст, род занятий, семейное положение членов семьи, образование, медицинскую историю и сведения о психических болезнях членов семьи, родных братьев и сестер.

— Межличностные навыки ребенка, включая отношения со взрослыми и другими детьми, игры и социальную активность.

— История образования ребенка, включая академическую успеваемость, школы, которые посещал ребенок, отношение к школе, отношения с учителями и одноклассниками, дополнительные занятия.

— Для подростков — информация о роде занятий и отношениях с другими людьми того же или противоположного пола.

— Описание предъявленной проблемы, включая детальное описание проблемы и сопутствующих обстоятельств, и предпринятые ранее родителями попытки разрешить эту проблему.

— Ожидания родителей для обследования и терапии по поводу ребенка и самих себя.

Вот часть истории развития и истории семьи со слов родителей Фелиции:

Фелиция: История.

Со слов родителей, Фелиция появилась на свет в результате незапланированной беременности, которая последовала за выкидышем, усыновлением мальчика и рождением сестры. Беременность матери и раннее детство Фелиции прошли без осложнений и, в общем, благополучно. Развитие было запоздалым, требовалась дополнительная помощь, так как девочка не справлялась с повседневными задачами, была довольно замкнута и некоммуникабельна, испытывала речевые затруднения. Родители говорили, что они пытались «нянчить» Фелицию, так как считали ее «запаздывающей». Учителя также характеризовали ее как ребенка незрелого, хотя посещаемость и академическая успеваемость были относительно неплохи после того, как девочка осталась на второй год в первом классе.

Сводный брат Фелиции, 23-хлет, посещал местный колледж и жил дома. Ее сестра, 16 лет, также жила дома и училась в средней школе. Мать Фелиции получила диплом сиделки, отец имел степень доктора химических наук и работал менеджером в исследовательском отделе одной крупной компании. Дети существенных проблем не испытывали, за исключением брата, который испытывал определенные трудности самоопределения в подростковом возрасте.

По словам матери Фелиции, она испытывала депрессию после каждой беременности, и после смерти отца, которая произошла годом раньше; эта потеря была болезненной и для Фелиции, и для ее матери. Отец Фелиции не жаловался на какие-либо трудности и казался эмоционально устойчивым надежным человеком (адаптировано из KoIko, 1987, с. 159-160).

Ряд событий, представленный в этой истории развития, может иметь отношение к оценке текущих проблем Фелиции и должен быть учтен в процессе обследования. Например, отношение родителей к Фелиции в раннем детстве, могло привести ее к чрезмерной зависимости от них, а в дальнейшем к отказу посещать школу. Глубокая депрессия, которую испытывала мать Фелиции после каждой беременности, может свидетельствовать о риске возникновения наследственной депрессии. Смерть дедушки могла спровоцировать расстройство настроения как у Фелиции, так и у ее матери.

Ранняя стадия обследования связана не только с формулировкой гипотез; по мере накопления информации и получения новых данных гипотезы могут получить подтверждение или быть отвергнуты.

В процессе первичного интервью, чтобы оценить общее психическое функционирование ребенка, клиницист может провести обследование психического статуса. В процессе обследования психического статуса, которое обычно проводится в ходе интервью, клиницист задает вопросы и оценивает ребенка по пяти общим аспектам: внешний вид и поведение, процесс мышления, настроение и эмоции, интеллект и восприятие (т. е. осведомленность ребенка об окружении).

Вот результаты краткого обследования психического статуса, проведенного в течение первоначального интервью с Фелицией:

Фелиция: Психический статус.

Обследование психического статуса показало, что Фелиция тихая, некоммуникабельная девочка, которая использовала лишь несколько базовых социальных навыков. Она редко вступала в контакт глазами, говорила невнятно, использовала небольшой набор слов, редко инициировала беседу и не могла сказать ничего положительного о себе. Она признавала чувство депрессии и отрицала любые позитивные черты, не объясняя подробно своих переживаний; признавала нарушения сна. Фелиция отрицала тревожные и панические приступы, суицидные или агрессивные мысли, намерения или планы. У нее не обнаружены перцептивные или мысленные нарушения. Она ориентирована в собственной личности, времени и месте (т е. знает время и день недели, кто она и где находится) (Kolko, 1987, с. 160).

Неформальные наблюдения, сделанные в процессе обследования психического статуса, позволяют выделить те аспекты поведения и условия, которые необходимо подвергнуть более глубокой оценке при помощи сфокусированного обследования поведения или формальных психологических тестов. Что можно узнать из обследования психического статуса Фелиции? У нее замедленный темп речи. Она почти не вступает в контакт глазами, не проявляет в разговоре активности и говорит о нарушении сна. Эти наблюдения соответствуют жалобам Фелиции на депрессию и предполагают наличие депрессивного расстройства. Однако для подтверждения или опровержения этого диагноза необходима дополнительная информация, полученная посредством структурированного интервью или анкет; кроме того, должны быть подвергнуты обследованию и другие аспекты ее личности, связанные с социальной тревогой и дефицитом социальных навыков.

Полуструктурированное интервью. Большая часть интервью, проводимых с детьми и их родителями, имеет неструктурированный характер; это значит, что специалист использует предпочитаемый им стиль интервью для освещения интересующих его вопросов в неформальной и гибкой манере. Неструктурированное клиническое интервью является богатым источником клинических гипотез. Однако недостаток стандартизации может привести к низкой надежности и селективному или смещенному сбору данных. Поэтому для получения конкретной информации и полного освещения специфических проблем клиницисты иногда используют полуструктурированные клинические интервью.

Полуструктурированное интервью включает специфические вопросы, сформулированные в целях последовательного и независимого сбора информации. Полуструктурированное интервью можно проводить на компьютере, что интересно для многих детей постарше и подростков и кажется не столь угрожающим, как личное интервью. К тому же такое интервью позволяет прояснить все важные вопросы, которые могут возникнуть в процессе разговора.

Эффективность использования полуструктурированного интервью может быть нарушена из-за плохого контакта между ребенком и специалистом, особенно если интервью проводится слишком жестко. Дети и подростки могут быть не склонны делиться важной информацией, которая не имеет прямого отношения к вопросам анкеты. Полуструктурированное интервью с соответствующими модификациями, которые упрощают процесс опроса, является надежным и чрезвычайно полезным средством (Edelbrock, Crnic & Bohnert, 1999). В табл. 4.3 приводятся примеры вопросов такого интервью для подростков с проблемами питания.

Таблица 4.3. Вопросы полуструктурированного интервью для детей и подростков с проблемами питания

Текущие особенности питания:

— Меняются ли ваши привычки питания день ото дня? — Вы чувствуете, что выедите не так, как другие?

Специфические проблемы питания:

— Избегаете ли вы есть пищу, которую любите?

— Вы когда-либо ели тайно?

Отношение к еде и питанию:

— Испытывали ли вы когда-либо чувство вины после принятия пищи?

— Как вы думаете, вы можете контролировать свое питание?

Представление о собственном теле:

— Вы все время думаете о том, чтобы похудеть?

— Вы боитесь набрать избыточный вес?

Вес:

— Изменился ли ваш вес за последние 3 месяца? Если да, то насколько?

— Вы пытаетесь сейчас снизить вес, соблюдаете диету?

Обжорство:

— Всегда ли вам удавалось контролировать, что вы едите и сколько вы едите?

— Как вы себя чувствуете после того, как быстро съедите большой объем пищи?

Искусственное опорожнение желудка:

— Пытаетесь ли вы осознанно вызвать рвоту после еды?

— Если да, то как вы это делаете?

Другие методы, используемые для контролирования веса:

— Принимаете ли вы слабительное, таблетки для похудания или нечто подобное для контролирования веса?

— Как часто вы их принимаете (название)?

Упражнения и типы активности:

— Какие упражнения вы делаете?

— Связаны ли каким-либо образом ваши упражнения с питанием?

Физический статус:

— Каково состояние ваших зубов? (опорожнение желудка путем рвоты может сопровождаться разрушением зубов, т. к. желудочная кислота разрушает защищающую зубы эмаль).

— Расскажите о менструальном цикле (для девушек).

(Источник: адаптировано из Sattter, 1998)