Исходные установки.

Ценность теории заключается не только в указании на уже существующие ответы, но также в постановке новых вопросов и возможности взглянуть на знакомые проблемы с новых точек зрения. И теория, и исследования, и практика в детской патопсихологии требуют понимания установок, лежащих в основе работы в данной области. Давайте рассмотрим три главные установки и то, как они формируют наш подход к детской патопсихологии.

Множественная обусловленность патологического развития. Первая установка состоит в том, что патологическое поведение ребенка обусловлено множеством причин. Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства.

Давайте вернемся к трудностям Джейка, чтобы проиллюстрировать первую установку. Один из возможных взглядов на эти трудности — это объяснение их отсутствием мотивации. Хотя это объяснение выглядит логичным, такая одномерная причинная модель, выводящая трудности Джейка в овладении навыками чтения из одной исходной причины, является упрощенной. Хотя научный метод предполагает необходимость сведения переменных к наиболее важным, фокусировка на одном объяснении (таком как отсутствие мотивации) вместо выявления и учета нескольких возможных объяснений (таких как генетические факторы, история раннего развития и проблемы в общении со сверстниками), отнимает у нас возможность принять во внимание пути развития (см. главу 1). Конкретная проблема или расстройства могут быть вызваны множеством причин, а наличие схожих факторов риска может приводить к совершенно разным результатам.

Другой взгляд на трудности Джейка — тот, который мы считаем наиболее верным, — принимает во внимание множество параметров, таких как характер развития и способности мальчика, его домашнюю и школьную среду, а также постоянное, динамическое взаимодействие этих факторов. Подходя к проблеме Джейка с такой многомерной позиции, мы должны сначала оценить его способности на сегодняшний день, используя все возможные источники данных, связанные с его поведением и деятельностью в разных ситуациях. Даже если бы нас интересовали только его способности к чтению, нам пришлось бы рассмотреть широкий круг характеристик, помимо тех, которые, согласно нашему первоначальному предположению, являются признаками наличия проблем в овладении навыками чтения. В противном случае наши изыскания в области исключительно навыков чтения могут помешать нам принять во внимание другие объяснения трудностей мальчика. Не могли ли повлиять на сосредоточенность или самооценку Джейка критические замечания и окрики матери? Способен ли Джейк, так же как его сверстники, распознавать звуки речи в процессе чтения? Вот некоторые из вопросов, на которые нам было бы желательно ответить путем тщательного наблюдения и оценки, используя направляемую теорией стратегию принятия решений.

Ребенок и среда взаимозависимы. Наша вторая установка расширяет область влияния множества причин на ход развития, подчеркивая взаимозависимость ребенка и среды. Такая установка уводит нас от традиции рассматривать лишь влияние среды на ребенка и забывать при этом об обратном влиянии, то есть влиянии ребенка на окружающую его среду. Проще говоря, изучение этой взаимозависимости позволяет оценивать влияние природы и воспитания, результаты этих влияний и их взаимосвязь (Sameroff, 1995). Таким образом, мы постулируем, что разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например дом или школа, соответственно вызывают различные реакции у ребенка. Это динамическое взаимодействие ребенка и среды называют трансакцией (Sameroff, 2000); то есть проявлению расстройства способствуют как личные параметры ребенка, так и среда, его окружающая, и при этом одно влияние очень нелегко отделить от другого.

Трансактный подход рассматривает и ребенка, и среду как активных агентов адаптивного и неадаптивного поведения. Люди, знакомые с воспитанием детей не понаслышке — родители, учителя, работники детских садов и т. д., — согласились бы, что такой подход вполне оправдан: дети воздействуют на среду, а среда воздействует на них, как это имело место в случае Джейка. Согласно этой трансактной позиции, детские психические расстройства не вызваны исключительно внутренними процессами, как и не являются следствием исключительно внешних причин. Чаще всего их вызывает сочетание обоих факторов, взаимодействующих в соответствии с общим законом нормального развития. Во врезке 2.1 приведен возможный вариант протекания трансактного процесса.

Врезка 2.1

Объяснение причин: все не так просто

Рассмотрим, каким образом задержка в речевом развитии может быть следствием долговременного взаимодействия ребенка и среды, как это показано на рисунке. Осложненные роды могли заставить потенциально спокойную мать волноваться по поводу ее новой роли и здоровья ребенка. Тревога матери в первые несколько месяцев жизни ребенка могла негативно отразиться на ее отношении к младенцу. В ответ на подобные неблагоприятные изменения у младенца могли возникнуть нарушения сна или питания, которые, в свою очередь, привели к появлению проблемного темперамента. Из-за развития проблемного темперамента младенец доставляет матери меньше радости, в результате она проводит с ним меньше времени. Если родители недостаточно активно общаются с ребенком и особенно если они не говорят с ним четко и правильно, малыш начинает отставать в речевом развитии, что приводит к обозначенному диагнозу.

Что же вызвало задержку в развитии речи у ребенка? Осложненные роды, тревожность матери, проблемный темперамент ребенка или недостатки в общении матери и ребенка? Слишком часто мы выбираем причину, которая ближе по времени к моменту обнаружения расстройства (каковой, в данном случае, является избежание матерью ребенка), но такой подход определенно упрощает сложную последовательность развития. С точки зрения профилактики и раннего вмешательства, усилия по оказанию помощи этой матери и ее ребенку могут быть приложены к любой из точек этой последовательности, и принесут при этом определенную пользу. Однако, чтобы быть максимально полезным, вмешательство должно учитывать не только текущие проблемы, но и историю их развития. (Sameroff, 1995),

---

Несмотря на то что трансактный подход учитывает общие принципы развития, характерные для всех детей, он. также восприимчив к уникальным индивидуальным характеристикам, скажем, семьи ребенка или его биологической конституции, и влияющим на типовые результаты процессов развития. Ознакомление с подобными отклонениями от нормы и является целью данного учебника.

Патологическое развитие предполагает непрерывность и дискретность. Задумайтесь на мгновение о том, по каким причинам многочисленные трудности Джейка могли появиться и как они могли измениться или даже исчезнуть со временем. Могли ли эти известные нам проблемы быть связаны с предшествующими трудностями, скажем, в чтении? Отличаются ли качественно его нынешние проблемы от тех, с которыми он сталкивался раньше, и нужно ли в связи с этим обращать особое внимание на их связь с избежанием школы и отказом от выполнения домашних заданий?

Немногие психические расстройства или нарушения возникают внезапно, по крайней мере, без определенных ранних признаков или очевидных связей с более ранними проблемами развития. К примеру, мы наблюдаем эту связь в расстройстве поведения, проявляющемся и отмечаемом окружающими у ребенка в раннем возрасте, и продолжающемся затем в той или иной форме в подростковом возрасте и в юности (Loeber et al., 2000). При этом крайне важен вопрос, являются ли определенные формы патологического развития ребенка непрерывными или дискретными на протяжении детства, юности и, возможно, зрелости, проявляясь либо последовательно, либо в трансформированном виде (Rutter & Sroufe, 2000; S. В. Campbell et al., 2000).

Непрерывность предполагает, что изменения в развитии носят постепенный и количественный характер, так что будущие паттерны поведения могут быть предсказаны на основании предшествующих паттернов. Напротив, дискретность подразумевает, что изменения в развитии носят резкий и качественный характер, а предшествующие паттерны плохо предсказывают последующее поведение. Возьмем в качестве примера дошкольника, который проявляет агрессию по отношению к сверстникам. Каким, на ваш взгляд, этот ребенок будет через 10 лет? Согласно теории непрерывности, велика вероятность, что в юности и зрелости он продемонстрирует асоциальное или делинквентное поведение. То есть паттерн проблемного поведения (в данном случае физическая агрессия) окажется непрерывным, сохраняясь в разные периоды развития, но изменяясь по форме и интенсивности (т. е. задирание сверстника может превратиться в удары кулаком или каким-то предметом). Важно отметить, что непрерывность относится к сохранению во времени паттернов поведения, а не специфических симптомов. Непрерывность хорошо подтверждается в случае расстройств поведения, начинающихся в раннем возрасте и с большой вероятностью перерастающих впоследствии в серьезные антисоциальные действия (Moffitt & Caspi, в периодике; Nagin & Tremblay, 1999).

По-видимому, другие модели проблемного поведения, такие как расстройства аппетита, следуют более дискретному паттерну; они возникают более внезапно и без явных предупреждающих сигналов. В этих случаях мы можем назвать немного надежных поведенческих предвестников того, что конкретный ребенок начнет отказываться от пищи или очищать кишечник в ранней юности (см. главу 13 «Расстройства питания и родственные заболевания»). Иногда дискретность может объяснять неожиданный или нетипичный результат предшествующего поведения, например, в случае, когда ребенок, нормально развивавшийся примерно до 18-месячного возраста, перестает говорить и активно общаться с окружающими (характеристики аутизма). В подобных обстоятельствах связь между ранним и поздним паттернами, очевидно, отличается дискретностью, весьма озадачивая родителей.

Как мы увидим при обсуждении всех расстройств, на непрерывность и дискретность развития могут влиять позитивные факторы, такие как индивидуальная компетентность или социальное вмешательство (Masten & Curtis, 2000), и негативные факторы, такие как бедность или дискриминация (Rutter, 2000b). Возвращаясь к Джейку, мы задаемся вопросом, какие из его паттернов поведения (если таковые были) являлись непрерывными, а какие выглядели дискретными?

Подобно многим проблемам в области детской патопсихологии, текущему паттерну поведения Джейка присущи как непрерывность, так и дискретность. Некоторые из его неприятностей, например, неприязнь к школе и нежелание выполнять домашние задания, по-видимому, качественно отличаются (оторваны) от его трудностей в овладении навыками чтения. Другие особенности его поведения, например, медленное чтение и восприятие, видимо, вытекают из предшествующих проблем в обучении.

Помните, что понятия непрерывности и дискретности относятся к описанию и патологического, и нормального развития. Однако даже при наличии заметных колебаний в проявлении нарушений с течением времени, дети демонстрируют определенную степень последовательности в том, как они систематизируют собственный опыт и взаимодействуют со средой, независимо от того, является она адаптивной или нет (Rutter & Sroufr, 2000; Waters, Weinfield & Hamilton, 2000). Степень непрерывности или дискретности будет варьироваться как функция изменяющихся внешних обстоятельств и трансакций между ребенком и средой. Эти непрерывные изменения будут, в свою очередь, влиять на характер и направление развития ребенка.

Одним словом, основная идея состоит в том, что детскую патопсихологию следует рассматривать в связи с множественными, взаимозависимыми причинами и серьезными изменениями в развитии, наблюдаемыми у конкретного ребенка. До недавнего времени часто недооценивалась связь онтогенетических аспектов патологического поведения детей с их поведенческими и эмоциональными трудностями (Achenbach, 2000). Чтобы устранить это упущение, мы на протяжении всей книги обсуждаем онтогенетические вопросы (вопросы развития), относящиеся к характеру, симптомам и протеканию каждого расстройства.