- •Успехи детской патопсихологии.
- •Внимание к ребенку, а не только к расстройствам.
- •Всесторонний и комплексный подход.
- •Пути развития и последствия расстройств в зрелости.
- •Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями.
- •Сочетание лечения и профилактики.
- •Оптимальная организация материала.
- •Удобные для читателя главы.
- •Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.. Основные изменения и дополнения.
- •Выражение признательности.
- •Рецензенты.
- •Глава 1. Введение.
- •История вопроса и научные достижения.
- •Пробуждение общественного сознания.
- •Психическое расстройство и задержка психического развития.
- •Ранние биологические атрибуции.
- •Ранние психологические атрибуции.
- •Совершенствование методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Патологическое поведение детей и подростков.
- •Определение психических расстройств.
- •Компетентность.
- •Пути развития.
- •Итоги раздела.
- •Риск и жизнеспособность.
- •Итоги раздела.
- •Значимость проблем психического здоровья детей.
- •Вопросы психического здоровья детей и подростков.
- •Контекстуальные факторы.
- •Специальные вопросы, касающиеся подростков.
- •Долговременные последствия.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.
- •Каковы причины трудностей Джейка?
- •Итоги раздела.
- •Роль теории.
- •Вопросы развития.
- •Взгляд с точки зрения психопатологии развития.
- •Итоги раздела.
- •Теоретическое обоснование.
- •Исходные установки.
- •Интегративный подход.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения биологии.
- •Нервная пластичность и значение опыта.
- •Генетические факторы.
- •Нейробиологические факторы.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения психологии.
- •Поведенческие и когнитивные влияния.
- •Итоги раздела.
- •Влияния со стороны семьи и социального окружения.
- •Эволюция и привязанность.
- •Контекст семьи и сверстников.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 3. Исследования.
- •Научный подход.
- •Облегченная коммуникация: случай из практики.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательский процесс.
- •Примеры исследуемых проблем.
- •Типовые предметы исследования.
- •Итоги раздела.
- •Методы изучения поведения.
- •Стандартизация, надежность и валидность.
- •Измерения.
- •Сообщения.
- •Психофизиология и нейроизображение.
- •Наблюдение.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательские приемы.
- •Идентификация выборки.
- •Общие подходы.
- •Планы исследования.
- •Качественное (квалитативное) исследование.
- •Итоги раздела.
- •Вопросы этики и целесообразности.
- •Информированное согласие и выражение согласия.
- •Добровольное участие.
- •Конфиденциальность и анонимность.
- •Безопасные процедуры.
- •Другие проблемы этики и целесообразности.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 4. Обследование, диагноз и терапия.
- •Клинические вопросы.
- •Процесс принятия решений.
- •Анализ развития.
- •Цели обследования.
- •Итоги раздела.
- •Оценка расстройств.
- •Клиническое интервью.
- •Обследование поведения.
- •Психологическое тестирование.
- •Итоги раздела.
- •Классификация и диагноз.
- •Категории и измерения.
- •Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
- •I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
- •II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Вмешательство.
- •Факторы культуры.
- •Задачи терапии.
- •Модели оказания медицинских услуг.
- •Этические и юридические соображения.
- •Общие подходы.
- •Эффективность методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).
- •Описание и история изучения расстройства. Описание.
- •История изучения расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики.
- •Невнимательность.
- •Гиперактивность-импульсивность.
- •Дополнительные критерии.
- •Подтипы.
- •О чем молчат диагностические критерии Руководства dsm?
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики.
- •Дефицит когнитивных навыков.
- •Речевые расстройства.
- •Медицинские и соматические характеристики.
- •Межличностные проблемы.
- •Ситуативные факторы и особенности задания.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие психические расстройства и симптомы.
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство.
- •Тревожность.
- •Депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания грдв.
- •Гендерные различия.
- •Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики грдв.
- •Течение заболевания и его последствия.
- •Итоги раздела.
- •Причины возникновения грдв. Теории и гипотезы.
- •Генетические влияния.
- •Беременность, роды и раннее развитие.
- •Нейробиологические факторы.
- •Диета, аллергии и свинец.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение.
- •Медикаментозное лечение: острая полемика.
- •Тренинг родительской компетентности (трк).
- •Педагогическая коррекция.
- •Интенсивные вмешательства.
- •Дополнительные вмешательства.
- •Комментарий по поводу спорных методов лечения.
- •Перспективы.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 6. Проблемы поведения.
- •Описание.
- •Итоги раздела.
- •Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения. Среда.
- •Социальные и экономические затраты.
- •Накладная
- •Точки зрения.
- •Итоги раздела.
- •Оппозиционно-демонстративное расстройство.
- •Расстройство поведения.
- •Расстройство поведения и его возникновение
- •Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (apd)
- •Итоги раздела.
- •Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.
- •Дефицит когнитивных и вербальных навыков.
- •Проблемы обучения.
- •Дефицит самоуважения.
- •Межличностные трудности в общении со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Проблемы, связанные со здоровьем.
- •Злоупотребление наркотиками и алкоголем.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие расстройства и симптомы.
- •Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).
- •Депрессия и тревога.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность проблем поведения, пол и направления развития. Распространенность.
- •Пути развития асоциального поведения.
- •Последствия антисоциального поведения в зрелости.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Генетические влияния.
- •Нейробиологические факторы.
- •Социально-когнитивные факторы.
- •Семейные факторы.
- •Другие семейные проблемы.
- •Социальные факторы.
- •Средства массовой информации.
- •Культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Тренинг родительской компетентности*.
- •Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем.
- •Многосистемная терапия.
- •Лекарственные препараты.
- •Превентивные вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 7. Тревожные расстройства.
- •Описание.
- •Переживание тревоги.
- •Отличие тревоги от страха и паники.
- •Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.
- •Тревожные расстройства, согласно руководству dsm-IV-tr.
- •Итоги раздела.
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
- •Итоги раздела.
- •Генерализованное тревожное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Специфическая фобия.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия специфических фобий.
- •Итоги раздела.
- •Социофобия (социальная тревога).
- •Распространенность, течение и сопутствующие расстройства.
- •Избирательный мутизм.
- •Итоги раздела.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Паника. Приступы паники.
- •Паническое расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия панического расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики тревожных расстройств. Нарушения когнитивных процессов.
- •Физические симптомы.
- •Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации.
- •Тревога и депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Гендерные, культурные и этнические различия.
- •Итоги раздела.
- •Теории и причины.
- •Ранние теории.
- •Темперамент.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение тревожных расстройств.
- •Бихевиоральная терапия.
- •Когнитивно-бихевиоральная терапия.
- •Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
- •Участие семьи.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 8. Расстройства настроения.
- •Итоги раздела.
- •Депрессивные расстройства.
- •Основные признаки.
- •История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.
- •Депрессия у детей и подростков.
- •Депрессия и процесс индивидуального развития.
- •Природа депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Большое депрессивное расстройство.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Гендерные и этнические различия.
- •Итоги радела.
- •Дистимическое расстройство (dd).
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.
- •Интеллектуальная деятельность и учеба.
- •Когнитивные искажения.
- •Заниженная самооценка.
- •Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Суицид.
- •Итоги раздела.
- •Теоретические исследования депрессии.
- •Психодинамическая теория.
- •Теория присоединения.
- •Бихевиористская теория депрессии.
- •Когнитивная теория.
- •Другие теории депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Причины депрессии.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Когда родители страдают депрессией.
- •Стрессовые события.
- •Регуляция эмоций.
- •Итоги раздела.
- •Лечение депрессии.
- •Психосоциальные вмешательства.
- •Медикаментозное лечение.
- •Профилактика.
- •Итоги раздела.
- •Биполярное расстройство (вр).
- •Распространенность биполярного расстройства.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
- •Причины.
- •Лечение биполярного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 9. Умственная отсталость.
- •Интеллект и умственная отсталость.
- •Сенсация евгеников.
- •Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей.
- •Споры о коэффициенте интеллекта.
- •Итоги раздела.
- •Черты умственной отсталости.
- •Клиническое описание.
- •Степени нарушения.
- •Уровни требуемой поддержки.
- •Распространенность.
- •Итоги раздела.
- •Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте.
- •Мотивация.
- •Изменения в развитии.
- •Речь и социальное поведение.
- •Эмоциональные и поведенческие проблемы.
- •Другие нарушения.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Наследственность и влияние окружающей среды.
- •Генетические и конституциональные факторы.
- •Нейробиологическое влияние.
- •Социальная и психологическая сферы.
- •Итоги раздела.
- •Предупреждение, обучение и терапия.
- •Обучение родителей и пренатальный скрининг.
- •Психосоциальная терапия.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
- •Описание аутизма и история его изучения.
- •Итоги раздела.
- •Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (dsm-IV-tr).
- •Спектр проявлений аутизма.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики аутизма.
- •Нарушения социального взаимодействия.
- •Нарушение процессов коммуникации.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики аутизма.
- •Роль семьи.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания аутизма.
- •Время наступления болезни.
- •Итоги раздела.
- •Причины аутизма.
- •Проблемы раннего развития.
- •Генетические влияния.
- •Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга.
- •Итоги раздела.
- •Лечение аутизма.
- •Разные дети — разные методы лечения.
- •Общий обзор.
- •Программы раннего вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития.
- •Синдром Аспергера.
- •Синдром Ретта.
- •Детское дезинтегративное расстройство.
- •Итоги раздела.
- •Детская шизофрения.
- •Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (dsm-IV-tr).
- •Психотические симптомы.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие симптомы и патологические процессы.
- •Распространенность шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Причины заболевания.
- •Биологические факторы.
- •Факторы среды.
- •Итоги раздела.
- •Лечение шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков.
- •Определения и история.
- •Итоги раздела.
- •Развитие речи.
- •Фонологическая осведомленность.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства коммуникации.
- •Расстройство экспрессивной речи.
- •Распространенность и течение.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Заикание.
- •Распространенность и течение.
- •Причины и лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства развития школьных навыков.
- •Расстройство навыков чтения.
- •Расстройство навыков счета.
- •Расстройство навыков письма.
- •Распространенность и течение.
- •Случаи.
- •Предупреждение нарушений и их лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.
- •Итоги раздела.
- •К истории вопроса.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства сна.
- •Регулирующие функции сна.
- •Нормальные фазы сна.
- •Влияние ситуации и культуры.
- •Характерные черты расстройств сна.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства, связанные с освобождением организма.
- •Энурез.
- •Энкопрез.
- •Итоги раздела.
- •Хронические детские болезни.
- •Допустимые отклонения в здоровье детей.
- •Сахарный диабет.
- •Детский рак.
- •Развитие и течение.
- •Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель.
- •Вмешательство.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.
- •Как формируются паттерны питания.
- •Нормальное развитие.
- •Факторы риска в процессе развития.
- •Биологические регуляторы.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.
- •Извращенный аппетит.
- •Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.
- •Задержка развития.
- •Итоги раздела.
- •Ожирение.
- •Распространенность и развитие.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства питания в юности.
- •Нервная анорексия.
- •Нервная булимия.
- •Распространенность и развитие анорексии и булимии.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
- •Исторический и семейный контекст.
- •Благоприятная атмосфера в семье.
- •Проявление заботы о ребенке.
- •Итоги раздела.
- •Типы насилия.
- •Физическое насилие.
- •Отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Эмоциональное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация.
- •Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке.
- •Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения.
- •Характеристики семьи и преступника.
- •Кросс-культурные сравнения.
- •Итоги раздела.
- •Процесс развития и психопатология.
- •Нарушение адаптации.
- •Последствия нарушений развития.
- •Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте.
- •Проблемы, связанные с посттравматическим синдромом.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Социальные и культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Эпилог.
- •Ключевые термины.
- •Литература.
Профилактика.
Известно, что для депрессии характерны многократные рецидивы, поэтому усилия, направленные на предотвращение развития депрессивного расстройства в детском и юношеском возрасте, могут снизить риск возникновения данного заболевания на протяжении жизни и препятствовать истощению жизненных ресурсов организма (Gillham, Shatte & Freres, 2000; Schraedley et al., 1999). Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия в сочетании с обучением релаксации и применение методов групповой терапии, направленных на разрешение проблемных ситуаций, помогают предотвратить рецидивы депрессии у подростков, проявляющих депрессивные симптомы в течение 2 лет после проведенного курса лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994). Были проведены исследования среди школьников 7-12 лет, имевших предклинические симптомы депрессии. Эти исследования также выявили эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии в ослаблении проявлений депрессивной симптоматики и в снижении риска развития депрессивного расстройства в течение 2 лет после проведенного лечения (Clarke et al., 1995; Gillman & Reivich, 1999).
Психотерапия, поводившаяся с младшими дошкольниками и их депрессивными матерями, носила успешный характер в предотвращении отклонений в когнитивном развитии, которые наблюдались у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не получали психотерапевтической помощи (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при проведении других терапевтических вмешательств, предназначенных семьям, где страдали депрессией родители, удалось добиться того, что члены семьи стали больше общаться друг с другом, в семье улучшилась адаптация, и дети стали лучше понимать характер заболевания своих родителей после проведенного вмешательства (Beardslee, Versage et al., 1997); Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997). Однако приоритет сегодня должен отдаваться развитию и непрерывному усовершенствованию профилактических мероприятий для тех детей и подростков, кто подвержен риску депрессивных расстройств.
Итоги раздела.
— Когнитивно-бихевиоральная терапия оказалась наиболее успешной в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте.
— Антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, но контрольные исследования, проведенные среди детей, не подтвердили эффективности их применения. Для медикаментозного лечения депрессии в первую очередь могут быть рекомендованы SSRI-препараты, поскольку они обладают меньшими побочными воздействиями, так же эффективны, как и антидепрессанты, но более удобны в применении по сравнению с ними.
— Приоритет должен отдаваться программам, направленным на профилактику депрессии у детей и подростков.
Биполярное расстройство (вр).
В некотором смысле, депрессия — это взгляд на окружающее через темное стекло, а мания превращает мир в сверкающие осколки калейдоскопа.
(Jamison, 1997, стр. 48)
Бэн: Резкие перепады настроения.
Четырнадцатилетний Бэн был помещен в психиатрическую клинику (residential treatment center). В его анамнезе зафиксированы эмоциональная лабильность, крайняя возбудимость и тревожность, бессонница и сексуальная озабоченность (он приставал к одноклассницам и даже пытался делать предложения об интимной близости своей учительнице). У Бэна отмечается стремительное перескакивание с одной мысли на другую и ускоренная или «сжатая» речь, характерная для маниакального синдрома, а также широкий диапазон перепадов настроения. В период маниакального состояния Бэн страдает бессонницей, кричит, громко поет заполняя собой, кажется, все пространство клиники и досаждая окружающим днем и ночью. В это время он уверен в своих необыкновенных способностях и утверждает даже, что может летать. В моменты резкого спада активности Бэн, свернувшись калачиком, лежит под грудой одеял. Он превращается в замкнутого, переполненного отчаянием подростка, который говорит о собственной никчемности и высказывает мысли о самоубийстве.
Несмотря на то что биполярное расстройство в основном считается заболеванием, которому подвержены взрослые люди, оно рассматривается здесь в связи с тем, что возникает в юношеском возрасте. Если вы видели фильм «Сияние» («Shine»), то, вероятно, помните чистый образ австралийского вундеркинда Дэвида Хелфготта (David Helfgott), блестяще исполняющего Третий фортепьянный концерт Рахманинова так, будто кроме этой музыки ничего не существует на свете. До недавнего времени биполярному расстройству у детей и подростков уделялось слишком мало внимания (G. A. Carbon, 1994). Биполярное расстройство в детском и юношеском возрасте трудно распознается из-за низкого базового показателя распространенности, вариативности клинических симптомов в момент протекания эпизода и вне его и частичного сходства с симптомами других, более распространенных расстройств, таких как синдром гиперактивности и дефицита внимания (Bowring & Kovacs, 1992; Egelland, Hostetter, Pauls & Sussex, 2000).
Хотя биполярное расстройство чрезвычайно редко встречается у детей младшего возраста, его распространенность значительно возрастает после пубертатного периода. Подросток, подверженный данному расстройству, подобно Бэну, в один момент может быть маниакальным, возбужденным и необузданным, а через некоторое время становится подавленным и неподвижным, или успокаивается, производя впечатление вполне здорового человека (D. Geller & Luby, 1997). В случае с Бэном обнаруживаются основные признаки биполярного расстройства: интенсивный период неадекватного поведения и состояния стойкого возбуждения и экспансивности или состояния раздражения, который чередуется или сопровождается одним или несколькими эпизодами тяжелой депрессии. Для биполярного расстройства характерны эмоциональный подъем и эйфория. Однако эти ощущения могут быстро смениться на гнев и враждебность, если подростку в чем-то воспрепятствовать или помешать. Поскольку многие подростки с биполярным расстройством одновременно переживают и депрессию, их легко довести до слез.
У подростков, страдающих биполярным расстройством, отмечаются резкие и циклические изменения в настроении и мощные всплески активности. Маниакальный эпизод обычно имеет четко выраженное начало и завершение. Таким образом, совершенно ясно, что клиническая картина описывает состояние, которое кардинально отличается от нормального (G. A. Carlson, 1995). Во время маниакального эпизода у подростков с биполярным расстройством наблюдается сильная раздражительность и вспышки гнева. Или же они могут проявлять неразумность, легкомыслие, крайнее возбуждение, болтливость в сочетании с экспансивностью и бредом величия (например, подросток может ощущать, что у него есть особое средство для общения с Богом). Считается нормальным, если ребенок воображает, будто бы у него какие-то исключительные способности, но ребенок или подросток с биполярным расстройством во время маниакального эпизода действительно убежден в том, что он — Геракл или Джеки Чан (Jackie Chan), и что он — всемогущ. Он верит в свои способности ходить по воде, летать, управлять транспортом или прыгать с высотных зданий, не нанося при этом себе никаких повреждений — и в результате может погибнуть. Бред величия редко встречается у маленьких детей, но начинает проявляться в возрасте 9-10 лет (G. A. Carlson, 1994).
Для детей с биполярным расстройством обычны такие симптомы, как беспокойство, возбуждение и бессонница. Может отмечаться сексуальная раскрепощенность (как у Бэна, который делал предложения своей учительнице), когда подросток проявляет сексуальную озабоченность, прикасается к другим людям с сексуальными намерениями и «ведет грязные разговоры». У подростков, страдающих биполярным расстройством, в момент маниакального эпизода отмечается резкий рост самооценки и мощный прилив сил и энергии. Они способны сутками не спать, не чувствуя усталости. Они часами могут заниматься теми видами деятельности, которые их сильно увлекают, например: рисование, игра на музыкальных инструментах, или углубляются в игры, требующие большого умственного напряжения и фантазии. В то же время у них может отмечаться рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую (В. Geller & Luby, 1997).
Приподнятое настроение, характерное для подростков, страдающих манией, создает ложное впечатление о них, как о счастливых и веселых людях. Подобно Бэну, они могут говорить: «Я чувствую себя просто потрясающе». Поэтому бывает трудно осознать, что за смехом и весельем у подростка кроются страдание и дистресс. По этой причине важно правильно понять настроение и состояние, в котором находится подросток, особенно если наблюдается несоответствие между приподнятым настроением ребенка и происходящими неприятностями в школе, конфликтами и проблемами дома, или правонарушениями (В. Geller & Luby, 1997).
При постановке диагноза биполярного расстройства у детей и подростков используются диагностические критерии Руководства DSM, которые применяются также при постановке диагноза у взрослых. На основе современных исследований сделано предположение о том, что биполярное расстройство, возникшее в возрасте до 18 лет, представляет собой, по существу, то же самое заболевание, что и у взрослых людей, несмотря на то, что неизвестны возможные различия в долгосрочных последствиях и ассоциативных характеристиках. Существует несколько подтипов биполярного расстройства, классификация которых зависит от того, проявляется ли у больного маниакальный эпизод, смешанный эпизод или эпизод гипомании. Критерии DSM для каждого из этих эпизодов представлены в табл. 8.5, а критерии для различных типов биполярного расстройства в табл. 8.6. Для постановки диагноза биполярного расстройства требуется наличие признаков, характерных для маниакального или смешанного эпизода в случае биполярного расстройства I типа, эпизода гипомании в случае биполярного расстройства II типа, или предпороговые маниакальные симптомы в случае циклотимического расстройства.*
Таблица 8.5. Основные диагностические критерии согласно, Руководству DSM-IV, для определения маниакальных, смешанных эпизодов и эпизодов гипомании
Критерии DSM-IV для маниакального эпизода
Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства и определяется следующим образом:
Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю (или любой продолжительности при необходимости госпитализации).
В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются три (или более) из следующих симптомов, имеющих ярко выраженный характер (четыре — в том случае, если расстройство настроения характеризуется только раздражительностью):
(1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия.
(2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3-х часов сна).
(3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора.
(4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей.
(5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям).
(6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение.
(7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег).
Критерии DSM-IV для смешанного эпизода
Смешанный эпизод диагностируется в том случае, когда присутствуют критерии, определяющие и маниакальный эпизод, и эпизод тяжелой депрессии в течение, по крайней мере, 1 недели.
Критерии DSM для эпизода гипомании
Эпизод гипомании схож по своим симптомам с маниакальным эпизодом, но отличается по степени тяжести, продолжительности и по критериям, определяющим ухудшения общего функционирования. Симптомы должны проявляться в течение, по крайней мере, 4 дней, и вызывать четко выраженные изменения состояния, которые нетипичны для человека в отсутствие симптоматики. Однако не наблюдается заметного ухудшения состояния, при котором необходима госпитализация, или выраженных психотических симптомов; в противном случае ставится диагноз маниакального эпизода.
(Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА.)
Таблица 8.6. Подтипы биполярных расстройств
— Биполярное расстройство I типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более маниакальным или смешанным эпизодом, которые обычно сопровождаются эпизодами общей депрессии.
— Биполярное расстройство II типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более тяжелым депрессивным эпизодом, которые сопровождаются, по крайней мере, одним эпизодом гипомании.
— Циклотимическое расстройство
Для детей и взрослых циклотимия диагностируется в том случае, если наблюдались, по крайней мере, в течение 1 года (2-х лет у взрослых) многочисленные периоды проявлений симптомов гипомании, не подпадающих под описание эпизода мании, и многочисленные периоды проявлений депрессивных симптомов, не отвечающих критерию эпизода тяжелой депрессии. Симптомы должны присутствовать большую часть времени в течение 1 года и вызывать значительный дистресс или ухудшение состояния. Отсутствие симптомов в этот период должно длиться не более двух месяцев подряд.
(Источник. DSM-IV-TR 2000 by АРА.)
Характерные стадии развития мании описаны для взрослых людей. Вначале у больного может отмечаться эйфория, усиление психомоторной активности и перепады настроения. Раздражительность, хаотически меняющиеся мысли, дисфория и дезорганизация характеризуют вторую стадию. В конце концов возникает нарушенное, спутанное мышление и появляются психотические симптомы. Значительные по своим проявлениям депрессивные симптомы могут предшествовать, сопутствовать и/или следовать за манией в пределах одного и того же эпизода. Депрессивные эпизоды, присутствующие в биполярном расстройстве у взрослых, обычно включают психомоторную заторможенность, попытки суицида и психотические симптомы (Jamison 2000).
Наоборот, у детей и подростков, у которых возникает маниакальный эпизод, часто отмечаются нетипичные симптомы (Biederman et al., 2000; Bowring & Kovacs, 1992). Такие проявления, как перепады настроения, психомоторное и психическое возбуждение, могут носить неустойчивый характер и наблюдаются не во всех случаях. Раздражительность, агрессивность и смешанные маниакально-депрессивные симптомы возникают чаще, чем эйфория. В отличие от взрослых, социальное окружение оказывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрассудное поведение детей. Такое поведение обычно подразумевает неприятности в школе, драки, игры, сопряженные с опасностью, и несоответствующее возрасту сексуальное поведение. Таким образом, нужно отличать классические симптомы мании, к которым относится бред величия, психомоторное возбуждение и безрассудное поведение, от тех симптомов, которые характеризуют наиболее распространенные расстройства детского возраста, например синдром гиперактивности и дефицита внимания. Кроме того, такие симптомы следует отличать от обычного поведения ребенка, связанного с хвастовством, воображаемыми ролями, сверхактивностью и детскими заблуждениями (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 1997).
Каким образом выражаются некоторые из наиболее значительных проявлений мании у подростков, страдающих биполярным расстройством? Во время маниакального эпизода подростки демонстрируют настойчивую убежденность в правильности и важности своих идей. У подростков могут отмечаться нарушения, связанные с процессом мышления, — нелогичные, стойкие убеждения, которые управляют их действиями. Бред величия приводит к неспособности трезво оценивать обстановку и к импульсивному поведению (Jamison, 1997). Одно из наиболее распространенных проявлений бреда величия у детей и подростков с биполярным расстройством заключается в том, что они назойливо поучают преподавателей, как следует проводить уроки в классе. Это может стать настолько невыносимым, что преподаватели бывают вынуждены обращаться за помощью к родителям, чтобы те повлияли на своих детей. Подростки, страдающие биполярным расстройством, уверенные в том, что их учат неправильно, могут даже намеренно пропускать какие-то занятия, действуя согласно своему лишенному логики убеждению в том, что дети сами имеют право выбирать, что им следует проходить, а что нет. Еще одним распространенным симптомом биполярного расстройства является кража дорогих вещей. Все усилия полиции или родителей, направленные на то, чтобы объяснить ребенку ошибочность и противозаконность его поступков, остаются напрасными. Хотя такие подростки и знают, что воровство незаконно, они убеждены в том, что они выше закона. Обычно бред величия у подростков с биполярным расстройством основан на лишенном логического объяснения убеждении в том, что они добьются величайшей известности, например в качестве хирурга, провалы на экзаменах в школе и низкая успеваемость при этом в расчет не принимаются. Если такого подростка спрашивают, каким образом он сможет достичь этого, он отвечает: «Я просто знаю, что я достигну этого, и все». Подросток, страдающий биполярным расстройством, имеющий маленький рост, отличающийся неуклюжестью и не обладающий физическими данными для занятий спортом, может с большим рвением начать заниматься баскетболом и быть совершенно уверенным в том, что его зачислят в стипендиаты по баскетболу от штата Северная Каролина, и он станет вторым Майклом Джорданом* (G. А. Carlson, 1994; В. Geller & Luby, 1997).
В отличие от депрессивных подростков, которые подолгу не могут заснуть, лежа в кровати часами в мучительных раздумьях, страдающие манией хорошо спят, недолго задерживаются в постели, и им требуется мало времени для того, чтобы выспаться. Ребенок с манией может провести несколько часов, отведенных для сна, перекладывая вещи на туалетном столике или в шкафу или может дождаться, пока не заснут родители, а затем потихоньку выскользнуть из дома, чтобы пойти к друзьям.
У детей с манией слова, мысли и поступки подчинены ложной мотивации. Для них характерны каламбуры, многословие и непрекращающийся речевой поток. Дети всех возрастов, страдающие манией, говорят слишком много и слишком быстро, часто меняют темы разговора, и их невозможно прервать. Для детей с манией также характерен стремительный поток мыслей. Они говорят о том, что не в состоянии выполнять классные задания, потому что их мысли все время им мешают. Так, одна девочка-подросток признается: «Я хотела бы иметь выключатель на лбу, чтобы останавливать свой мысленный поток». (В. Geller & Luby, 1997). Так же, как и у взрослых с биполярным расстройством, у подростков, страдающих этим заболеванием, отмечается полет мыслей, лишенное логики стремительное переключение с одной мысли на другую. Например, на вопрос: «Ты живешь в Лос-Анджелесе?», ребенок может ответить: «Некоторые люди любят плавать в океане. У тебя есть собака?»
Характерным для детей всех возрастов, страдающих манией, является то, что даже незначительные перемены в окружающей обстановке могут совершенно сбивать их с толку и расстраивать. Повышенная психомоторная активность и целеустремленные поступки напоминают нормальные действия, но осуществляются сверх всякой меры, и, как кажется, с неистощимым запасом энергии. За короткий промежуток времени маниакальный подросток может нарисовать несколько картин, прочитать книгу, поработать на компьютере, приготовить поесть, сделать множество телефонных звонков, написать письмо и пропылесосить весь дом.
Для подростков с манией характерно то, что они способны пренебрегать опасностью. У подростков более старшего возраста это проявляется в виде безрассудной езды на мотоцикле, автомобиле и т. д., что приводит к многочисленным штрафам за превышение скорости или за вождение в нетрезвом виде. У детей предподросткового возраста это может выражаться в виде бреда величия, связанного с их верой в свои исключительные способности. Они могут выпрыгивать из окон, убежденные в том, что умеют летать, или ходить по самому краю обрыва, полагая, что для них не существует опасности (В. Geller & Luby, 1997). В крайних случаях подросток может испытывать сильное возбуждение, сопровождающееся бредом, зрительными и слуховыми галлюцинациями.