Клинические вопросы.

Большинство юношей и девушек, которые обращаются за помощью и лечением, имеют многочисленные проблемы. Накапливание этих проблем со временем обычно и приводит их к врачу. Мы отмечали, что большая часть детских расстройств влечет за собой нарушения нормального развития. Например, Фелиция не может справиться с требованиями пубертатного периода: она испытывает трудности при выполнении действий, требующих самостоятельности, трудности в контактах со сверстниками, у нее возникают проблемы с успеваемостью в школе, с самоутверждением, произвольным регулированием эмоций. Девочка подверглась дополнительному стрессу, когда ее мать попала в больницу с пневмонией. Врачу Фелиции необходимо оценить, насколько хорошо девочка может справляться с различными ситуациями. Узнать, какова природа имеющихся у нее расстройств, как она сама оценивает происходящее, исследовать физический статус, когнитивные способности и личность девочки, а также то получает ли Фелиция достаточную поддержку со стороны родителей и учителей. Для того чтобы выявить относительную значимость этих факторов, необходимо располагать хорошо продуманным планом обследования, который позволит поставить диагноз и провести лечение.

В этой главе особое внимание мы уделяем клиническим стратегиям и методам, которые используются для обследования детских психологических и поведенческих проблем, а также различным способам классификации и диагностики детских расстройств.

Здесь также приводится краткое введение в терапию, а подробнее вопросы лечения мы обсудим в последующих главах на примере индивидуальных расстройств. Обзор клинических вопросов начнем с рассмотрения процесса принятия решений, сопутствующего обследованию, постановке диагноза и терапии.

Процесс принятия решений.

Как определить, страдает Фелиция психическими расстройствами, требующими внимания специалистов, или она сама сможет справиться с проблемами? Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить план терапии, клиницист должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива. Он требует отбора и учета многих факторов, которые приводят юношу или девушку к специалисту, а также проверки альтернативных гипотез и схем. Непрерывный процесс принятия решений направлен на поиск ответов как на текущие вопросы, так и на вопросы о происхождении, развитии и оптимальном лечении расстройства (Mash, 1998; Schroeder & Gordon, 1991).

Обычно процесс принятия решений начинается с клинического обследования. Клиническое обследование предполагает использование хорошо продуманных стратегий принятия решений, необходимых для понимания детей с нарушениями, их взаимоотношений в семье, школе, со сверстниками (Mash & Terdal, 1997a). Как правило, стратегии включают обследование эмоционального, поведенческого и когнитивного функционирования ребенка, а также учет влияний семьи, школы, сверстников. Эти стратегии составляют основу гибкого, активного процесса проверки гипотез относительно природы нарушений, а также причин и возможных результатов как в случае терапии, так и в случае невмешательства.

Клиническое обследование — это гораздо более сложный процесс, чем проведение интервью или тестирование. Конечной целью процесса принятия решений является эффективное разрешение проблем, стоящих перед детьми и их семьями, восстановление здоровья и улучшение общей атмосферы в семье.

Значение обследования заключается в том, что оно приводит к практическим и эффективным мерам.

<Процесс клинической оценки похож на работу детектива.>

Другими словами, тесное и непрерывное взаимодействие между обследованием и вмешательством является жизненно необходимым. Эти процессы невозможно рассматривать порознь (Meyer et al., 1998).

<Биологические факторы и практика социализации тесно связаны, создавая различные профили интересов и поведения у мальчиков и девочек.>

Хотя общие знания о специфических расстройствах и указывают на основные моменты, существенные для оценки состояния детей с определенным типом проблем, клиническое обследование должно рассматривать их в отношении конкретного ребенка и его семьи. Всестороннее понимание отдельного ребенка или семьи как уникальной сущности называется идеографическим диагнозом, в противоположность номотетическому диагнозу, подчеркивающему общие выводы, применимые к широким группам людей. Знание общих принципов психологического обследования, нормального и аномального развития ребенка и семьи, специфических детских расстройств позволяет получить ряд более совершенных гипотез для проверки на идеографическом уровне (Kazdin, 2000).

Процесс принятия решений можно сравнить с одновременной подготовкой к нескольким экзаменам — вам нужно познакомиться с фундаментальными знаниями (такими как информация о детской депрессии и расстройствах психологического развития), а затем объединить эти знания определенным образом и применить их к конкретной проблеме, которую вы собираетесь решить. Так же, как и процесс подготовки к экзаменам, это похоже на то, как будто бы вы пытаетесь слить все в одну воронку, чтобы отфильтровать самое важное. Но в отличие от подготовки к экзаменам, работа с детьми и их семьями и применение знаний и опыта в новых ситуациях — воистину увлекательное занятие!

Процесс принятия решений начинается с обследования, которое может принимать самые разные формы: от клинического интервью с ребенком и родителями до структурированного обследования поведения и психологического тестирования. Помните, что обследование — это совместный процесс, в котором и ребенок, и семья, и учителя играют активную роль. А поскольку роль взрослых в определении проблем ребенка и передаче информации довольно велика, то налаживание близких контактов и активное вовлечение членов семьи и учителей имеет особое значение.