Итоги раздела.

— Нервная анорексия характеризуется отказом поддерживать вес тела, сильным страхом перед прибавлением в весе или ожирением, искаженным представлением о своем теле и аменореей.

— Нервную булимию отличают повторяющиеся эпизоды обжорства, за которыми следует попытка компенсации путем самопроизвольной рвоты или другими средствами. Люди, страдающие булимией, также подвержены чрезмерному беспокойству о форме и весе тела и озабочены пищей.

— Анорексия менее распространена, чем булимия, и начинается в более раннем возрасте (14-18 лет). Булимия поражает 1-3% подростков, как правило, старшего возраста. Эти расстройства встречаются намного чаще у девушек, чем у юношей.

— Если расстройства не лечить, они могут стать хроническими и представлять серьезную опасность для здоровья; однако булимия дает более высокий процент выздоровлений, чем анорексия.

— Биологические факторы, скорее всего, не провоцируют данные расстройства, но их влияние на аппетит, настроение, восприятие и регулирование энергии способствуют сохранению расстройства.

— Особенности западной культуры и семейной жизни играют важную причинную роль в расстройствах питания. Акцент на диету и внешний вид может стать причиной стремления к худобе.

— Расстройства питания отличаются одним из самых высоких уровней коморбидности. Наиболее распространенными сопутствующими расстройствами являются депрессия (включая дистимию) и тревога (включая обсессивно-компульсивное расстройство).

— Подростков с анорексией клинически описывают как страдающих навязчивостью и ригидных, предпочитающих привычную обстановку, испытывающих сильную потребность в одобрении и плохо адаптирующихся к изменениям.

— Подростков с булимией отличают перепады настроения, слабый контроль за своими импульсами и обсессивно-компульсивное поведение.

— Психосоциальные методы лечения анорексии делают упор на важность изменений в паттернах семейной коммуникации. Человек может выздороветь, но для этого необходимо непрерывное лечение.

— Психосоциальные и фармакологические методы лечения булимии в большинстве случаев оказываются успешными. Наиболее эффективны когнитивно-поведенческие методы, которые нацелены на установки, представления и модели поведения, поддерживающие диету, обжорство или очищение кишечника.

Ключевые термины.

Стремление к худобе (drive for thinness)

Пищевые установки (eating attitudes)

Скорость метаболизма (metabolic rate)

Фиксированная точка (set point)

Извращенный аппетит (pica)

Расстройство питания в младенчестве или раннем детстве (feeding disorder of infancy or early childhood)

Задержка развития (failure to thrive)

Ожирение в детском возрасте (childhood obesity)

Нервная анорексия (anorexia nervosa)

Ограничительный вид анорексии (restricting type of anorexia)

Обжорство/очищение как вид анорексии (binge-eating/purging type of anorexia)

Обжорство (binge)

Компенсаторное поведение (compensatory behavior)

Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.

Мари Эллен: Мама бьет меня каждый день.

Маленькая симпатичная Мари Эллен умна и сообразительна. Но весь ее изможденный, болезненный, по-взрослому озабоченный вид и жалкое поношенное платьице говорят о том, что вряд ли можно было хуже заботиться о ребенке.

...Признания Мари Эллен, сделанные ею во время судебного разбирательства, приоткрыли ужасные подробности ее жизни: «...я не знаю, сколько мне лет... У меня всегда была только одна пара туфель, не помню, когда мне их купили. На эту зиму у меня совсем нет обуви и теплой одежды. Мне не разрешают играть и дружить с детьми. Мама бьет меня каждый день. Она хлещет меня кожаной плетью, и после каждого удара на моем теле остаются синяки. И вот эти синяки на лице тоже из-за мамы. Она даже порезала меня ножницами — слева на лбу остался шрам. Мама никогда не целует меня, не ласкает и не сажает к себе на колени.... Я не знаю, за что она меня бьет. Мама всегда молчит, когда хлещет меня». (New York Times, 10 апреля, 1874).

Трагическая история Мари Эллен вызвала значительный резонанс, и зимой 1874 года возникло Нью-Йоркское Общество по предотвращению жестокого обращения с детьми. Именно в то время граждане обнаружили, что животных они защищали от жестокостей, а детей — нет. К сожалению, прошло еще 100 лет, прежде чем был принят закон, определявший меру ответственности за жестокое отношение к детям. С тех пор американское общество стало оказывать значительно больше поддержки отверженным детям, защищая их от насилия. Но, несмотря на все старания, жестокое обращение и отсутствие родительской заботы по-прежнему остаются главными причинами детской смертности, и история Надин еще раз подтверждает это:

Надин: Трагедию предотвратить не удалось.

Карла Локвуд оказалась в тюрьме после того, как на прошлой неделе ее четырехлетняя дочь Надин была найдена мертвой. Как выяснилось, смерть наступила в результате голода и общего истощения организма. Суд пришел к выводу о том, что ребенок был доведен до такого состояния действиями матери, в которых содержался преступный умысел, и признал ее полностью виновной в смерти дочери. За семьей Локвуд наблюдали сотрудники различных социальных служб, в том числе работники общественных школ, больниц и городского Центра детского социального обеспечения. Однако им не удалось предотвратить трагедию (Секстон, New York Times, 5 сентября, 1996).

Подобные случаи стали регистрировать в США еще 20 лет назад. Статистика свидетельствует о том, что жестокое обращение и отсутствие родительской заботы, из-за которых бессмысленно и трагично обрываются жизни многих детей, являются серьезными проблемами в американском обществе. К сожалению, не одну Надин постигла такая трагическая кончина — в среднем, в США по вине родителей и опекунов ежедневно умирают пятеро детей (Департамент статистики по жестокому обращению с детьми в США, 1995; U. S. Advisory Board on Child Abuse and Neglect, 1995).

В Северной Америке приблизительно каждая пятая девочка и каждый девятый мальчик становятся жертвами сексуального насилия (Finkelhor, 1994), и ежедневно каждый десятый ребенок испытывает физическое насилие со стороны одного из родителей или опекуна (Straus & Gelles, 1986). Многие дети страдают от последствий эмоциональной агрессии и отсутствия родительской заботы, которые, как физическое и сексуальное насилие, могут крайне негативно влиять на психическое развитие ребенка. Насилие над детьми и другими членами семьи в течение многих лет считалось частным делом, и его значимость по-прежнему не осознается в достаточной степени. До самого последнего времени законодательство гораздо мягче относилось к насилию, совершаемому над членами собственной семьи, чем к насилию над незнакомыми людьми; считалось, что оно не заслуживает столь пристального внимания. Сегодня мы хорошо знаем: насилие в семье имеет разнообразные формы проявления, оно может быть не очень серьезным — запугивание или крики на детей — или нести угрозу для жизни, когда сопровождается применением физической силы и оружия. Более того, насилие и жестокость растут и убывают циклично, что создает напряжение, неопределенность и страх у детей, заставляя их адаптироваться к страшным реалиям и пугающим требованиям (Jaffe, Lemon, Sandler & Wolfe, 1996).

Мы посвящаем целую главу жестокому обращению с детьми, потому что именно серьезные нарушения во взаимоотношениях родителей и детей или во взаимоотношениях родителей зачастую оказываются причиной патологического развития ребенка. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы не обособляются в отдельные разделы традиционной детской патопсихологии, однако в этой главе мы рассматриваем ту роль, которую играет плохое воспитание или неблагоприятная обстановка в семье в патологическом развитии детей и подростков. Жестокое обращение с детьми (Child maltreatment) — общий термин, относящийся к четырем основным видам воздействия: физическому, сексуальному и эмоциональному насилию, а также к отсутствию родительской заботы. Жестокое обращение с детьми может принимать разнообразные формы, в том числе включать действия, которые испытывают на себе большинство детей, например телесное наказание, агрессивное отношение со стороны братьев, сестер и сверстников и реже физическое насилие (Finkelhor & Dziuba-Leatherman, 1994).

Жестокое обращение с детьми встречается во всех культурах, независимо от национальности, религиозной принадлежности, пола, возраста и сексуальной ориентации родителей.

Насилие и отсутствие родительской заботы имеют большое психологическое значение, потому что создают в семье неблагоприятную атмосферу, которая сохраняется в течение длительного времени. Эта атмосфера создается теми людьми, которые должны защищать ребенка, поддерживать и заботиться о нем. Дети из неблагополучных семей растут в обстановке, в которой невозможно нормальное развитие. Более того, они рискуют в результате такого воспитания приобрести соматические и психические расстройства (D. A. Wolfe & Jaffe, 1991). Тем не менее связи ребенка с другими членами семьи, даже с теми, кто жестоко обращается с ним, имеют большое значение. Зачастую ребенок может испытывать противоречивые чувства к родителям, разрываясь между детской привязанностью и страхом.

Вот как описывает это состояние ребенок, ставший жертвой сексуального насилия: «После того, как все это произошло, я очень испугался. Но мой отец вел себя так, будто ничего не случилось. Я сомневался, нужно ли рассказывать другим людям о том, что отец совершил надо мной насилие. Я боялся, что поставлю отца в неловкое положение, и мое признание опозорит всю семью» (Sas, Hurley, Hatch, Malla & Dick, 1993, стр. 68).

<Слова могут бить больнее кулака:

«Ничтожество. Ты ничего не можешь сделать по-человечески!»

«Ты мне отвратителен! Заткнись!»

«Придурок! Ты не в состоянии даже выслушать меня».

«Вон отсюда! Не могу больше на тебя смотреть».

«От тебя больше неприятностей, чем пользы».

«Может быть, тебе поискать какое-то другое место для жилья?»

«Лучше бы ты никогда не рождался».

Дети верят в то, что говорят им родители. В следующий раз остановитесь и постарайтесь услышать себя со стороны. Вы, вероятно, не поверите своим ушам. Не нужно сводить счеты со своим ребенком.>

Дети зависят от тех людей, которые жестоко обращаются с ними, поэтому зачастую могут возникать следующие амбивалентные ситуации (Доклад Американской психологической ассоциации, 1996):

— Жертва хочет прекратить насилие, но стремится при этом остаться в семье. Лояльность и сильная эмоциональная привязанность жертвы к обидчику противоречат ее желанию быть защищенной и находиться в безопасности.

— Привязанность и забота могут сочетаться с жестокостью и насилием. В семье может установиться цикл, когда возрастающее напряжение ребенка, характеризующееся страхом и тяжелыми предчувствиями, приводит к еще более жестокому поведению родителей. Затем может наступить период примирения, с еще большим усилением привязанности и заботы. Дети всегда надеются, что насилие не повторится.

— Насилие, как правило, ужесточается со временем, хотя в некоторых случаях физическое насилие может приобретать менее тяжелые формы, проявляться реже или вообще прекращаться. Жестокое обращение родителей и взрослых с детьми может выражаться в вербальной агрессии, сексуальном, эмоциональном или физическом насилии. Однако основной проблемой остается злоупотребление властью и контролем над детьми со стороны взрослых.

В результате возрастающего внимания общества к психологическим аспектам жестокого обращения с детьми, произошли значительные изменения в том, как определяется этот феномен и как изучается его воздействие на детское развитие. В прошлом жестокое обращение связывалось в основном с получением телесных повреждений. Однако сегодня мы понимаем, что телесные повреждения — лишь одно из многочисленных последствий жестокого обращения, которое может также нарушать развитие у ребенка навыков социального взаимодействия, негативно влиять на его самооценку и ослаблять уверенность в собственной безопасности.

Мы начнем обсуждение жестокого обращения с детьми и отсутствия родительской заботы с рассмотрения роли семьи в социализации детей. Кроме того, мы поговорим о необходимости установления четкой границы между приемлемыми и неприемлемыми действиями по отношению к детям.