2.2. Развитие военной медицины в XIV-XVIII в.В.

Развитие в этот период государственной организации медицинской помощи раненым и больным в разных странах носило различные формы.

В испанской и французской армиях, уже в XV-XVI в.в., в полках были штатные военные медики и военные хирурги, появились первые подвижные и стационарные госпитали, создавались официальные положения («французский регламент об оказании помощи раненым»), определяющие деятельность медицинской службы.

В этот период появились ряд новых методов лечения боевых поражений и заболеваний. Лечение ран сводилось к очистке их механическим путем, а затем прижиганием каленым железом или кипящим маслом. Одним из первых от такой практики отказался крупнейших хирург XVI века А.Паре. Он производил рассечение ран, тем самым, давая выход содержащемуся в них субстрату. Так же им рекомендовалось обеспечение полного покоя раненым даже путем производства редких перевязок.

В Западной Европе в конце XVI века организуется школа по подготовке хирургов для армии.

Господствовавший в то время в армиях основных государств Европы боевой порядок фактически исключал возможность оказания медицинской помощи раненым в ходе боя. Вынос раненых в ходе боя ввиду невероятной сутолоки и тесноты сражения был фактически невозможен. Медицинская помощь начинала оказывать победившая сторона лишь по окончании сражения и, естественно, в первую очередь своим раненым, а затем – противника. Отсюда раненые победившей стороны оказывались в более выгодном положении, чем раненые побежденных войск. Известно, что в этот период эпидемии острозаразных болезней были обычными спутниками войн, косили ряды армий значительно сильней, чем оружие противника и порой решали участь всей военной кампании. Однако, со временем развились и стали нормой организационные меры, связанные с этим явлением. Эпидемические очаги изолировались с помощью кольца застав. «Выморочные» жилища сжигались и окуривались. Применялись и другие методы борьбы с этим злом. К концу XVI в. во время эпидемии было установлено законодательно введение карантина

В России ко второй половине XV в. и в XVI в. начало формироваться централизованное государство, в состав которого входила и Беларусь, со своими вооруженными силами (ВС). Численность их была весьма ограничена и основой служила поместная дворянская конница. Дворяне по первому зову государя должны были являться верхом, вооруженными и с запасом продовольствия. О своем лечении, в случае ранения или заболевания, им следовало заботиться самим.

Первым постоянным войском было, появившееся в XVI в., стрелецкое, делившееся на стрелецкие полки (приказы). Стрельцы, хотя и получали небольшое денежное жалование от государства, кормились, главным образом, ремеслом и торговлей. Для своего лечения они получали из царской казны, так называемые, деньги «на лечбу ран», причем сумма выплат колебалась в зависимости от степени тяжести ранения от 1 до 5 рублей. Помощь и лечение раненым можно было найти у вольнопрактикующих ремесленников-лечителей, сопровождавших в походах московскую рать. Легкораненые, как правило, оставались и лечились при войске, а тяжелораненые находили приют и лечение в монастырях. Такая больница, к примеру, существовала в Троице-Сергиевской лавре с 1608 по 1612 гг.

В начале XVII века в Российском государстве, в рамках феодально-крепостнических отношений, стали зарождаться основы капитализма и старое «московское войско» уже не соответствовало новым внешнеполитическим задачам. Поэтому, начиная с 30-х годов XVII века начали формироваться за счет безземельных дворян (конница) и крестьян (пехота) полки, так называемого, нового строя, ставшие основой сильной постоянной армии. Эта армия отличалась единством формы и вооружения, но была еще нерегулярная.

В отношении медицинского обеспечения эти полки также находились на иждивении государства и практика выдачи денежного пособия «на лечбу ран» в несколько трансформированном виде сохранилась.

В полки нового строя назначали ротных лекарей (цирюльников), а затем в походы с войсками стали направлять группу докторов и лекарей, в мирное время состоявших в ведении Аптекарского приказа. Во время боя такая группа располагалась вблизи «разрядного шатра» (командного пункта), куда приносили раненых. Это был прообраз главного перевязочного пункта. В полки лекари направлялись «с лекарней и зельем», полученным из казенной московской аптеки. В стрелецкие полки обычно направляли лекарей, подготовленных из стрелецких детей, прошедших курс обучения за счет стрелецких приказов при практикующих лекарях. Эти лекари для повседневных нужд получали из казны лекарства за плату. Наиболее богатые из дворян нередко имели при себе своих доморощенных лекарей из числа крепостных, а остальные или «лечили себя сами», или обращались за помощью к ремесленникам-лечителям.

В дальнейшем круг обязанностей государства в области организации помощи раненым и больным воинам стал расширяться. Со второй половины XVII в. стало зарождаться, вначале временно и нерегламентированно, военно-госпитальное дело. Первые временные военно-лечебные учреждения появились во время войны с Польшей (1654-1667 гг.). Такой первый госпиталь был учрежден в 1656 г. в освобожденном Смоленске на «государевом конюшенном дворе». В дальнейшем несколько таких госпиталей было учреждено в Москве (1678 г.) во время русско-турецкой войны (1676-1681 гг.).

Развитие и увеличение численности полков нового строя вызывало возрастание потребности в медицинском составе, что стало покрываться за счет найма медиков-иноземцев, что было для государства довольно дорого. Поэтому возникла необходимость иметь в войсках своих отечественных лекарей и такая попытка была предпринята в 1654 г., когда во время войны с Польшей при Аптекарском приказе за государственный счет была учреждена первая в России медицинская школа. Хоть школа работала нерегулярно, с перерывами, но дала стране первый отряд отечественных лекарей и положила начало медицинскому образованию в России.

К концу XVII в. сложилась следующая система медицинского обеспечения войск. В ходе сражения раненых выносили с поля боя и сосредотачивали вблизи «разрядного шатра», где им оказывали помощь ротные (в полках нового строя) или полковые (стрелецких полках) лекари и другие медицинские чины. По окончании сражения раненых собирали с поля боя и доставляли в лагерь к обозам, с которыми они следовали к местам постоянной дислокации полков, где лечились за казенный счет во временных военных госпиталях.

Увечные и немощные воины по-прежнему находили приют в монастырях. В XVII в. получили дальнейшее развитие и мероприятия по борьбе с эпидемиями.

В конце XVII в. с приходом к власти Петра I страна стала абсолютистской монархией и перед ней возникли новые задачи, преследующие возвращение исконно русских земель и завоевание выходов к Черному и Балтийскому морям. Однако старые ВС не способны были их решить. Петру I пришлось их реорганизовать и создать новую регулярную армию, комплектовавшуюся на основе рекрутских наборов. Эта армия была проверена в ходе Северной войны (1700-1721 гг.), в ходе которой были разбиты шведские войска. Положительные изменения в системе строительства ВС страны не могли не сказаться в лучшую сторону и в организации медицинского обеспечения войск.

Была законодательно оформлена штатная медицинская служба войск и на основе Воинского устава 1716 г. определена ее структура. Медицинские чины были введены в штат войск. В соответствии с этой структурой при главнокомандующем и в каждой дивизии вводились доктор, штаб-лекарь и аптекарь с полевой аптекой, в полку - лекарь, в роте – цирюльник, а также организовывался лазарет или «шпиталь». По личному распоряжению Петра I было издано первое наставление «Практический трактат» для военных врачей и первый госпитальный устав, представленный шестью главами «Адмиралтейского регламента» (1722 г.). Была создана широкая сеть полковых (в местах расквартирования частей) и гарнизонных лазаретов (госпиталей). Начали учреждать первые постоянные военные госпитали: генеральные – для лечения раненых и больных в зависимости от принадлежности к виду ВС; сухопутные – для лечения солдат сухопутной армии и адмиралтейские – для лечения «морских служителей». Первый постоянный госпиталь был основан в Москве в 1706 г. (ныне Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко). Вслед за ним появились Петербургский гарнизонный (1710 г.). Петербургский (1715 г.) и Кронштатский (1717 г.) адмиралтейские, Ревельский (1720 г.), Казанский (1722 г.), Тавровский (1724 г.) и Астраханский (1725 г.) сухопутные госпитали. Такое расширение штатной численности медицинской службы потребовало зачисления на военную службу большого числа специалистов-медиков, в основном из-за границы. Приглашение медиков-иностранцев обходилось недешево, было нерентабельно и объективно препятствовало развитию медицинского образования в России. Поэтому в 1707 г. при Московском генеральном госпитале была открыта первая постоянная медико-хирургическая (госпитальная) школа и в 1713 г. состоялся ее первый выпуск. Уровень подготовки отечественных лекарей был не ниже уровня подготовки лекарей-иностранцев. О высоком качестве обучения в школе свидетельствует содержание первого отечественного рукописного руководства на латинском языке «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре» (1710 г.).

К проблеме подготовки отечественных специалистов-медиков в дальнейшем неоднократно обращались. Необходимость такой подготовки побудила видного представителя военной медицины П.З.Кондоиди в 1754 г. обратиться в Синод за разрешением о вербовке семинаристов для укомплектования госпитальных школ, что и было узаконено соответствующим указом. Это позволило увеличить контингент обучаемых и укомплектовать школы способной и грамотной русской, украинской и белорусской молодежью, хорошо знающей русский и латинский языки. Благодаря этим мерам русская армия была укомплектована медицинскими кадрами лучше любой европейской армии.

В 1764 г. был учрежден медицинский факультет Московского университета, созданы новые госпитальные школы, а Петербургская и Московская – были преобразованы в медико-хирургические училища, в последствии в 1798 г. – в медико-хирургические академии. Петербургская Военно-медицинская академия существует и поныне.

Увеличение объема работы медицинской службы существенно расширило функции Аптекарского приказа, который впоследствии был переименован в Медицинскую канцелярию, а затем в Центральное медицинское управление во главе с врачом, по званию – архиятром.

Организация медицинской помощи раненым в ходе непрерывных войн первой четверти XVIII в. постепенно совершенствовалась. Вынос раненых с поля боя теперь производился не только после сражения, но и в ходе его. Затем раненых, после оказания им медицинской помощи в тылу боевых порядков сражающихся войск, отправляли в обозы, располагавшиеся в укрепленном лагере (вагенбурге) в нескольких километрах от места сражения. В лагере были сосредоточены дивизионные доктора, штаб-лекари и аптекари с полевыми аптеками, а также около половины лекарей и цирюльников полков. При благоприятном исходе сражения создавался дивизионный лазарет. Из лагеря раненых отправляли в полевой госпиталь транспортом, собранным у гражданского населения. Транспорт на путь следования снабжался продовольствием, медикаментами, хозяйственным персоналом и медицинским составом из расчета 1 лекарь (подлекарь) на каждые 200 раненых и один цирюльник (один надзиратель из здоровых солдат) на каждые 10 раненых. Временные полевые госпитали организовывались в городах, ближайших к театру военных действий (далее - ТВД), но безопасных от возможных диверсий со стороны противника.

Так складывалась система лечения, сущность которой сводилась к госпитализации раненых до окончательного исхода в госпиталях, развернутых на ТВД на сравнительно небольшом удалении от поля сражения. Такая система представлялась единственно рациональной, поскольку отправка раненых на дальние расстояния за пределы ТВД в то время была практически невозможна.

В последних кампаниях Петра I – Персидских походах c 1722 по 1723 гг. – заблаговременно формировались полевые госпитали в операционной базе похода и в дальнейшем эта важная мера закрепилась в системе медицинского обеспечения войск. Также практиковалась изоляция и госпитализация больных чумой в так называемых «чумных» или «заповетренных» дворах.

Во второй четверти XVIII в. внимание к вопросам здравоохранения армии, по сравнению с петровским временем, несколько ослабло, но все-таки, благодаря усилиям некоторых своих представителей, таких как П.З.Кондоиди, впервые введены санитарно-транспортные средства – повозки «для больных при полках» (1731 г.), добавлено по одному подлекарю (1735 г.), был издан «Генеральный о госпиталях регламент» (1735 г.). Это был госпитальный устав, развивавший и дополнявший положения «Адмиралтейского регламента» 1722 года. Оба регламента действовали в течение почти 100 лет. Был издан «Регламент о содержании полевых аптек», который предусматривал содержание главных (Москва, Санкт-Петербург) и полевых (Лубный, Астрахань, Смоленск) аптек. Полевые аптеки располагались в районах, прилегающих к возможным ТВД и с начала боевых действий должны были выделять из своего состава походные аптеки, сопровождавшие действующую армию.

Во время русско-турецкой войны с 1735 по 1739 гг. практиковалось развертывание в местах сосредоточения армии перед началом кампании, так называемых пограничных госпиталей, предназначавшихся для приема раненых и больных из полков, выступивших в поход, а также из полков, возвращавшихся по окончании кампании на зимние квартиры. В походах того времени армия вынуждена была возить раненых и больных с собой, что создавало большие неудобства для них и приводило к высокой летальности. Планомерная эвакуация раненых и больных в пограничные госпитали из армии, удалявшейся на сотни километров от своих границ, была невозможна. Поэтому с целью облегчения участи раненых и больных и снижения среди них летальности П.З.Кондоиди был разработан проект первого в России полевого подвижного госпиталя. Это был громоздкий госпиталь, рассчитанный на 6000 мест и перевозившийся на 2000 повозках (из них 1000 повозок для перевозки раненых и больных), но, несмотря на его громоздкость и трудность управления им, сыграл положительную роль в снижении летальности среди раненых и больных. Летальность среди них снизилась почти в 15 раз.

В ходе кампании 1739 г. П.З.Кондоиди впервые был разработан план медицинского обеспечения армии, в котором отражалось количество, емкость и расположение пограничных госпиталей. Отдельным документом был представлен план проведения противоэпидемических мероприятий, учитывая то, что армия действовала на территории, пораженной чумой.

Дворцовый переворот 1741 г. положил конец иноземному засилью в России и дал толчок развитию военного дела, в т.ч. отечественной военно-медицинской организации. Для русской армии была характерна забота полководцев о здоровье солдат. К примеру, в русской армии, в отличие от западноевропейских армий, практиковался вынос раненых с поля боя в ходе сражения. Этим занимались команды с лекарями и транспортом, специально выделяемые из задней или второй линии войск. Перед началом сражения в определенном месте у дороги, связывающей войска с тылом, создавался перевязочный пункт («место главной перевязки»), в котором под руководством генерал-штаб-доктора или одного из дивизионных докторов работали штаб-лекари, половина медицинских чинов полков и специальные команды солдат для переноски раненых, выполнения хозяйственных обязанностей и охраны. Хотя эти пункты еще не являлись штатным формированием русской армии, но уже определили четкую организацию перевязочных пунктов.

Произошли изменения и в военно-госпитальном деле. Во время Семилетней войны с Пруссией, в исходном положении, откуда выдвигалась русская армия, были развернуты генеральные полевые госпитали (Рига, Кенигсберг), а затем, по пути движения на ТВД, за счет местных ресурсов, развертывались полевые госпитали. Часть этих госпиталей по излечении больных свертывалась, а часть оставалась и превращалась в этапные госпитали, которые цепочкой связывали действующую армию с операционной базой похода. В ближайшем к ТВД районе развертывалась сеть госпиталей, куда направлялись раненые после генерального сражения. Впервые в истории военной медицины в эти госпитали назначались медицинские чины – доктора и лекаря. Для эвакуации раненых от места сражения до госпиталей формировался транспорт за счет порожних провиантских повозок и транспорта, изъятого у местного населения. Для оказания помощи и ухода за ранеными транспорт с ними в пути следования обеспечивался медицинскими чинами по нормам госпитального регламента. Во время Семилетней войны наметилась организация подвоза материальных средств в войска. Появление такого подвоза явилось важной предпосылкой для развития эвакуационной системы.

Развитие военной медицины во второй половине 18 в. было связано с дальнейшим закреплением в организации медицинского обеспечения войск элементов эвакуационной системы, а в области военно-медицинского снабжения – с организацией системы подвоза медицинского имущества, а также совершенствованием системы противоэпидемической защиты войск.

Во время русско-турецкой войны с 1768 по 1774 гг. для двух русских армий впервые по специальному штату были сформированы полевые госпитали на 1500 мест, которые должны были выполнять функции «пограничных». Тогда же проявилась некоторая дифференциация функций полевых госпиталей, и они начали делиться на «ближние (дивизионные)» и «дальние» - армейские. В ближних госпиталях должны были лечиться раненые и больные, подающие надежду на скорое выздоровление, а остальных полагалось эвакуировать в дальние госпитали. Кроме того, во время той войны впервые был организован госпиталь специально для лечения легкораненых и легкобольных, послуживший прообразом современных госпиталей для легкораненых. Штатные госпитали при действующей армии не могли полностью удовлетворить потребности в госпитализации раненых и больных, поэтому вынуждены были формировать, по мере надобности, дополнительные полевые госпитали за счет созданного резерва медицинских чинов. Этот же резерв предназначался также для сопровождения транспортов с ранеными и больными.

Существенной особенностью госпитального дела в войнах XVIII в. и даже XIX в. являлся применявшийся в то время расчет на больных, а не на раненых. Расчет потребности в госпиталях был основан на заболеваемости в армии и определялся средним числом больных, представляющейся в то время величиной более или менее постоянной. Считалось, что эта величина составляет примерно 10% от численности войск и уже применительно к ней рассчитывалась потребность в госпитальных запасах и количестве госпиталей. Однако этот расчет не всегда соответствовал действительности, т.к. количество раненых после каждого большого сражения резко возрастало, и тогда также резко ощущался недостаток в госпитальных койках. Такое же явление наблюдалось и при вспышках эпидемий в войсках.

Госпитальная сеть во второй половине XVIII в. значительно расширилась, однако госпитали быстро приходили в упадок в связи с казнокрадством и лихоимством госпитальной администрации. Госпитали стали «золотым дном» для корыстных лиц, не брезговавших этим способом наживы, отсюда и негативное отношение к госпиталям со стороны крупных военачальников, таких как великий русский полководец А.В.Суворов, который был горячим сторонником профилактического направления в медицине.

Что касается противоэпидемической защиты войск, то особый интерес к ней проявился во время русско-турецкой войны с 1768 по 1774 гг., когда русская армия под командованием П.А.Румянцева была вынуждена действовать в условиях грозной эпидемии чумы, распространившейся на ТВД. По распоряжению П.А.Румянцева была проведена санитарно-эпидемиологическая разведка маршрута армии, и по ее результатам маршрут движения армии был изменен в обход опасных районов. Армию окружили цепью конных разъездов, не допускавших контактов армейских чинов с местным населением и с командами, прибывающими из неблагополучных, по чуме, районов. В арьергарде колонны войск следовал подвижный карантин для изоляции всех заболевших в пути. В войсках было организовано активное выявление больных, которых затем изолировали в места, оцепленные охранением. Умерших хоронили с соблюдением особых предосторожностей. Авангард русской армии был выведен из г.Яссы, где свирепствовала чума, и размещен лагерем за городом. Контакт частей армии с местным населением был решительно прекращен. Были организованы специальные чумные больницы и отдельные больницы – обсерваторы для подозрительных на заболевание чумой и изоляции лиц, контактировавших с больными. Благодаря своевременно приятым разумным мерам в русской армии угроза развития эпидемии была ликвидирована. Во время кампании 1770 г. П.А.Румянцевым впервые была введена система организованного подвоза медицинского имущества: из Лубенской полевой аптеки до Киева, из Киева до дивизионных аптек, а затем в полки.

Таким образом, в XVII - XVIII в.в. сложилась определенная система медицинского обеспечения войск, при которой в штат подразделений были введены медицинские чины, организованы первые лечебные учреждения и подготовка медицинских кадров, появились первые элементы эвакуационной системы, а также системы противоэпидемического обеспечения войск.