2. Организационно-правовые и экономические основы омс

Правовые основы ОМС в России регламентированы следующими важнейшими документами: - Конституция (основной закон) Российской Федерации; - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; - Закон "О медицинском страховании граждан "; - Закон "Об организации страхового дела в РФ";

Мед.страх. представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования

Цель мед.страх. состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Мед.страх. на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. ОМС осуществляется в силу закона, а ДМС проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. В узком смысле мед.страх. представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на ЛП помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем её объем и характер определяется условиями страхового договора. ОМС является составной частью гос.соц.страх-ия и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Финансовые средства гос.системы ОМС предназначены для реализации гос.политики в области ОМС и формируются за счет следующих источников: - взносы предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов за работающих граждан; - платежи из бюджета за неработающих граждан; - добровольные поступления юридических и физических лиц и иных поступлений, на запрещенных законодательством РФ.

В системе ОМС субъектами мед.страх-ия выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают ФФОМС и ТФОМСы. Страхователем неработающего населения является администрация территориальных образований, страхователями работающего населения являются работодатели.

СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и не входят в систему здравоохранения. Мед.учр. в системе мед.страх-ия являются имеющие лицензии ЛПУ, НИИ и мед.институты, другие учреждения, оказывающие МП, а также лица, осуществляющие мед.деят-ть как индивидуально, так и коллективно. Мед.учр., работающие в системе ОМС, могут реализовывать программы ДМС или работать вне системы медицинского страхования без ущерба программ ОМС. Медицинские учреждения несут ответственность за объем, качество и своевременность оказания медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным.

Застрахованный по ОМС получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Для управления деятельностью системы ОМС в целях обеспечения интересов всех субъектов системы существует ТФОМС, который создан для реализации государственной политики в области ОМС. ТФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, предназначенным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Фонд осуществляет финансирование программы ОМС, финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС, накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС, совместно с органами Государственной налоговой инспекции территории осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов в систему ОМС, а также выполняет другие функции по организации медицинского страхования. ТФОМС обеспечивает системные договорные отношения всей системы ОМС. В соответствии с типовым договором он принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение последним обязательств по заключенным им договорам ОМС граждан, а также предоставляет страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программу ОМС. Кроме этого ТФОМС заключает договора взаимодействия страхователя и страховщика, определяющие их взаимные обязательства по обеспечению прав на медицинскую помощь (в объеме базовой программы ОМС) граждан, состоящих в трудовых отношениях со страхователем, но проживающих и работающих на территории другого субъекта РФ.

Существенное влияние на деятельность территориальной системы ОМС оказывает ФФОМС - государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, которое осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМСов по обеспечению финансирования программ ОМС; проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС; совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями участвует в разработке базовой программы ОМС; вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе взносов на ОМС; проводит сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС; осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС и т.п.

Основная задача СМО - обеспечение финансирования предоставляемых медицинских услуг и защита прав застрахованных на получение в полном объеме качественной медицинской помощи. СМО, являясь коммерческой структурой, прежде всего стремится получить свой собственный экономический интерес, реализует механизм юридической защиты прав застрахованного (через собственные юридические службы) в случае нанесения ему вреда, развивает методическую и информационную поддержку в системе ОМС. Интересы СМО не тождественны интересам ЛПУ, с которыми они имеют договора ОМС. СМО материально заинтересованы в эффективном оказании лечебно-профилактической помощи застрахованным, устранении ненужных или избыточных услуг, в которых может быть заинтересовано ЛПУ. В этом плане функция СМО соответствует интересам застрахованных.

Страховой взнос в системе ОМС - это финансовые средства, уплачиваемые страхователями (плательщиками) в соответствии с договором на ОМС. Порядок сбора страховых взносов определяется Правительством РФ и утверждается Государственной Думой. По действующим правилам, плательщики отчисляют в составе единого социального налога 3,6% от фонда заработной платы в качестве страхового взноса ОМС работающего населения. Страховые платежи расходуются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов оплату медицинских услуги финансирования предупредительных мероприятий, а также на оплату труда работников, занятых ОМС.

К доходам по ОМС относятся: - отчисления по ЕСН; - другие налоги; - недоимки по налогам; - страховые взносы на неработающих граждан; - недоимки по страховым взносам; - платежи из федерального бюджета (субвенции по программе «Дополнительное лекарственное обеспечение» и субсидии на детей); - средства пенсионного фонда (до 2006 года); - другие доходы (пени, депозиты, штрафы, санкции).

К расходам по ОМС относятся: - финансирование территориальных программ ОМС; - финансирование программы «Дополнительное лекарственное обеспечение».

Основными договорами в системе ОМС являются: - Договор ОМС; - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС; - Договор о финансировании ОМС.