3. Назначение и виды дмс.

ДМС – это форма мед. страх-ия, выступающая доп-ем к сис-ме гос. здр. или ОМС. Осн. цель этого вида страх-ия сост. в том, чтобы компенсир-ть полностью или частично застрахов-ым гр-ам фин. расходы и потери, связ. с болезнью или травмой, кот. не покрываются гос. источником фин-ия или ОМС. ДМС – часть личного коммерч. страх-ия.

С принятием в 1991 г. закона «О мед. страх-ии гр-ан в РФ» с 1 октября указ. года разрешено проведение ДМС страх. компаниями различ. форм собств-ти, имеющими гос. лицензию на этот вид деят-ти. С этого времени начинается развитие в Р. ДМС на коммерч. основе.

Норматив.-прав. база ДМС: 1. Закон РФ «О мед. страх-ии гр-ан в РФ» № 1499-1 от 28.06.91 г. 2. Закон РФ «Об орг-ии страх. дела в РФ» № 4015-1 от 27.11.92 г. 3. Глава 48 ГК РФ.

Соц.-эк.сод-ие ДМС. ДМС аналогично ОМС и преследует ту же соц. цель – предост-ие гр-ам гарантии получения МП путем страхового фин-ия. Однако эта общая цель достигается двумя сис-ми разными ср-ми. Во-первых, ДМС явл. отраслью не соц., а коммерч. страх-ия. ДМС наряду со страх-ем жизни и страх-ем от несчаст. случаев отн-ся к сфере личного страх-ия. Во-вторых, как правило, это дополнение к сис-ме ОМС, обесп-ее гр-ам возм-ть получения мед. услуг сверх установ. в пр-мах ОМС или гарантир. в рамках гос. бюджет. медицины. В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая сис-мы страховые, ОМС исп-ет принцип страх. солидар-ти, а ДМС – принцип страх. эквивалентности. По дог-ру ДМС застрахов-ый получает те виды мед. услуг и в тех размерах, за кот. была уплачена страх. премия. В-четвертых, участие в пр-мах ДМС не регламентир. гос. и реал-ет потребности и возм-ти каждого отдел. гр-на или коллектива.

С эк. т.зр. ДМС представ. собой мех-м компенсации гр-ам расходов и потерь, связ. с наступлением болезни или несчаст. случая. По общемир. стандартам мед. страх-ие покрывает две гр. рисков, возник-их в связи с забол-ем: 1) затраты на мед. услуги по восст-ию здоровья, реаб-ии и уходу; 2) потерю труд. дохода, вызванную невозм-ю осущ-ия профес. деят-ти как во время забол-ия, так и после него при наступлении инвалидности. В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страх. защиты, связ. с потерей дохода в рез-те болезни.

С.Л.Леонтьев выдел. 5 основопол-их эк. предпосылок возникновения ДМС. 1. ДМС появл. и успешно развив-ся там и тогда, где и когда возникает необх. оплаты (полной или частичной) мед. услуг. Если МП оказывается б/пл. и полностью фин-ся гос. или сис-ой ОМС, то потреб-ть в доп. мед. страх-ии отсутствует. 2. периодичность наступления риска забол-ия в течение жизненного цикла чел. позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп насел.. Риск болезни реально затрагивает каждого чел., но при этом выявлена устойчивая статист-ая закономер-ть, позвол. разделить жизнь человека на четыре периода, хар-их частоту наступления забол-ий: 1) с рождения до 15-летия – период детских болезней, хар-ся достат. выс. уровнем забол-ти; 2) с 15 до 40 лет – период стабильности, хар-ся наименьш. забол-ю; 3) с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска; 4) после 60 лет – период наиб. выс. риска забол-ти. Такая динамика риска позволяет осущ-ть его равномерное распред-ие в общ-ве с пом. страх-ия с исп-ем выровненных страх. премий для разных возрастных групп. 3. потреб-ть в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск забол-ия покрывается ОМС. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на част. мед. страх-ие, и наоборот. 4. спрос на ДМС опред-ся во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и выс. уровня обслуж-ия в мед.учр. 5. потреб-ть в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозм. без предъявления мед. страховки на время поездки.

Соц.-эк. значение ДМС закл-ся в том, что оно доп-ет гарантии, предост-ые в рамках соц. обесп-ия и соц. страх-ия, до макс. возм-ых в соврем. усл-ях стандартов. Это: проведение дорогост-их видов леч. и диагн-ки; примен. наиб. соврем. мед. технологий; обесп-ие комфорт. усл. лечения.

Виды ДМС. Под услугами страх. компаний понимаются различные виды полисов. В наст. время полисы ДМС, присутст-ие на страх. рынке, условно можно разделить на след. виды: – монополисы; – полисы накопит. (возвратного) страх-ия; – рисковые полисы. Монополисы – это полисы, дающие право получить одну опред. плат. мед. услугу. Такой разовый полис и стоит ровно столько, ск-ко стоит эта услуга. Доля монополисов в поступлениях ДМС сост-ет от 10 до 30%. Хар-ный признак компаний, актив. практикующих дан. псевдострах. продукт – большая доля физ. лиц и небольш. размер страх. взносов из расчета на одного застрах-го – физ. лица. Реал-ия монополисов явл. псевдострах-ем, это своего рода продажа услуг, посреднич. деят-ть страх. компаний, т.к. пациенту обязуются оказать мед. услуги, когда заболевание уже произошло, на заранее известную сумму, ему известны те расходы, кот. предстоит понести. Т.о., такая деят-ть д. облагаться НДС и др. налогами. сейчас исп-ие монополисов запрещено закон-вом РФ. Не сильно отличаются от монополисов и полисы накопит. или возврат. страх-ия, по кот. ст-ть оказ. мед. услуг равна величине страх. взносов. Они также явл. псевдопродуктами. Однако продаются они обычно в офисе страх. компании и рассчитаны на корпоратив. клиентов. Если клиент за год не расходует такую сумму, соотв-ая доля взносов ему возвращается. Наиб. популярно возврат. страх-ие в регионах. Доля таких продуктов сост. до 50% у регионал. компаний. Рисковые полисы. Формально: Страх-ль выплач-ет опред. сумму и получает доступ в течение оговоренного периода времени к опред. в дог-ре набору мед. услуг. Фактич.: . Страх-ль вносит стат-ки рассчит. плату за оказ-ые «среднему» человеку мед. услуги, а получает тот набор услуг, кот. необх. ему по мед. показаниям. Т.о., происх. распред-ие риска среди больших групп страх-лей

Кроме сказ. выше, ДМС различается по методам орг-ии, сп-ам фин-ия, полноте покрытия расходов на лечение и т.д.

1) Индив-ое (страх-лями выступают отдел. гр-не, обладающие гражд-ой деесп-ю) и коллектив. (страх-ли – пр-ия, представ-ие интересы гр-ан) ДМС. 2) Краткосроч. (не более 1 года) и долгосроч. ДМС. Осн. различие между ними заключ. в том, что осущ-ие краткосроч. ДМС не требует систематич. накопления страх. резервов в компании, в то время как при долгосроч. страх-ии – это явл. насущной необх-ю. Вместе с тем оба вида страх-ия основываются на двух принципах: фин. эквивалентности обязательств страх-ка и страх-ля и солидарностью застрахов-ых. К краткосроч. ДМС отн. след. виды: 1. с фиксир. страховой суммой; 2. с выплатой фактич. ст-ти лечения. Оба вида реал-ся на практике в самых разных модификациях. К долгосроч. ДМС обычно отн. страх-ие расходов: 1. на получение А.-П. и стац. пом.; 2. по уходу на дому за хронич. больными и престарелыми лицами. Долгосроч. мед. страх-ие позволяет выравнивать во времени расходы на мед. обслуж-ие, распред-ть их в значит. врем. интервале. Иначе говоря, в молодые годы застрах-ый частич. оплачивает и лечение болезней своей старости.

3) принципиал. классиф-ия ДМС в завис-ти от хар-ра направленности затрат.

1. страх-ие здоровья, при кот. компенсируются затраты, связ. с поддержанием и сохр-ем здоровья, что ориентировано не на увел-ие объемов ДМС как такового в рез-те роста забол-ти, а на достижение выс. уровня здоровья насел. ДМС рассм-ся как сост-ая обществ. сис-мы охраны здоровья, наряду с др. приоритет. направлениями: обществ. гигиеной, соц. обесп-ем, ОМС, мед. обслуж-ем нек. групп насел. за счет ср-тв гос. Конечно, такой подход к ДМС возможен только при высоком уровне платежесп-ти и фин. обесп-ти всех участников: гос., страх. орг. и граждан, что пока не хар-но д. Р. Однако именно принцип страх-ия здоровья в перспективе д. стать опред-ей чертой отеч. мед. страх-ия, его превентивного и профил. хар-ра.

2. страх-ие затрат на МП, при кот. компенсируются затраты, связ. с леч. и восст-ем здоровья. Этот подход направлен на лечение уже фактич. наступивших забол-ий, хотя в опред. степени и он предусм-ет проведение профил-их меропр-ий. Необх. отметить, что при всем принципиал. несовпадении с первым подходом дан. модель ДМС в обществ. сис-ме м.б. соц. эф-ой, примером тому является положит. опыт больш-ва развитых стран: Герм., Фр., Вел-ии. В этом напр-ии развив. ДМС и в нашей стране.

4) По объему страх. ответ-ти страх-ка ДМС классиф-ся на страх-ие: – по полной ответ-ти «по всем рискам», что предпол. покрытие страх-ом всех расходов по амб-му и/или стац. лечению; – с участием страх-ля в форме франшизы: при услов. франшизе мед. расходы покрываются, начиная с превышения ее размера, а при безуслов. – при каждом страховом случае страх-ль оплачивает установ. лимит затрат на лечение; – с установлением лимитов ответ-ти страховщика в соотв-ии с потребностями и фин. возм-ми страх-ля, например лимиты ответ-ти на год, на вид МП (нозологии), на один страх. случай.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №17