Функциональные пробы с физической нагрузкой

Нагрузочные пробы применяются в следующих целях:

• для раннего выявления сердечно – сосудистой патологии, в первую очередь ИБС при массовых обследованиях населения;

• для дифференциальной диагностики ИБС;

• для выявления индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и определения ФК при стенокардии напряжения;

• для выявления и идентификации нарушений ритма сердца;

• для выявления лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

• для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно – сосудистой системы.

В зависимости от цели исследования применяют постоянную, быстровозрастающую и ступенеобразно возрастающую нагрузку. Для этого используют: велоэргометры, тредмилы и специальные ступеньки.

Чреспищеводная ЭКС

Проба основана на выявлении электрокардиографических признаков ишемии миокарда, возникающей в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений, что может привести к несоответствию между потребностью в кислороде и его доставкой. В этом случае при проведении чрезпищеводной ЭКС, в отличии от проб с физической нагрузкой, АД, как правило, существенно не меняется.

Проба считается положительной при возникновении девиации сегмента ST на 0,1 мВ и более горизонтального и косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки J в первом постстимуляционном (и последующих) желудочковом комплексе. Появление во время стимуляции снижения сегмента ST исчезающего уже в первом постстимуляционном желудочковом комплексе ЭКГ, не следует рассматривать как положительный ответ на пробу, поскольку при этом значительно снижается её специфичность без существенного увеличения чувствительности.

Велоэргометрическая проба (ВЭП)

Электрокардиографическое исследование, проводимое в динамике на фоне ступенчато возрастающей физической нагрузки, выполняемой на велоэргометре. ВЭП – это разновидность пробы с физической нагрузкой. Под её влиянием постепенно увеличивается работа сердца и повышается потребность миокарда в кислороде.

Показания:

• при неясном характере болевого синдрома в грудной клетке;

• при нечёткой электрокардиографической картине;

• при неспецифических электрокардиографических изменениях на фоне атипичных болей или отсутствия болей вообще;

• для уточнения функционального класса стенокардии;

• для определения толерантности к физической нагрузке;

• при выявлении нарушений липидного обмена или наличии других факторов.

Противопоказания:

• острый период инфаркта миокарда или его тяжёлое, затяжное течение;

• все виды нестабильной стенокардии;

• острый тромбофлебит;

• выраженная сердечная и дыхательная недостаточность;

• артериальная гипертензия с систолическим АД более 200 мм.рт.ст. или диастолическим АД более 120 мм.рт.ст;

• аневризма сердца и сосудов;

• тахикардия с ЧСС более 100 в минуту;

• ранние, а также групповые желудочковые экстрасистолы;

• атривентрикулярная блокада II и III степени;

• пароксизмальная и тахисистолическая форма мерцательной аритмии с пароксизмом в течение последнего месяца;

• воспалительные заболевания миокарда;

• острые инфекционные заболевания.

ВЭП рекомендуется проводить натощак или спустя не менее 2 часов после еды. В день проведения пробы больной не должен курить, а также принимать лекарства, влияющие на состояние коронарного кровоснабжения, особенно коронаролитики, в – адреноблокаторы, в – адреностимуляторы и т. п., если не ставится задача исследовать состояние кровообращения на фоне приёма этих препаратов. При проведении ВЭП могут использоваться все классические электрокардиографические отведения. Причём до 80 – 90 % всей информации может дать отведение V5. Однако для уменьшения количества ложноотрицательных результатов и повышения диагностической ценности пробы целесообразно использовать также отведения II, III, aVF, V3-6 или ещё лучше все 12 стандартных отведений.

Клинические критерии прекращения ВЭП:

• явный приступ стенокардии;

• выраженная одышка или удушье;

• появление головной боли, обморочные состояния, тошнота, боли в мышцах рук, ног, других частях тела, повышение АД до 220/120 мм. рт. ст. и более;

• снижение АД или отсутствие его повышения при существенном увеличении мощности нагрузки;

• выраженная общая слабость или другие проявления общего недомогания;

• отказ больного от дальнейшего проведения пробы из-за каких-либо неприятных ощущений, появления чувства тревоги или страха и по другим причинам;

• достигнута возрастная субмаксимальная ЧСС.

Электрокардиографические критерии прекращения ВЭП:

• снижение на 1 мм и более сегмента ST горизонтальное, косонисходящее, корытообразное;

• косовосходящее снижение сегмента ST со смещением точки J на 2 мм и более;

• подъём сегмента ST на 1 мм и более;

• учащение имевшейся экстрасистолии, появление частых, ранних экстрасистол, политопной желудочковой экстрасистолии и других проявлений нарушений возбудимости (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

• ухудшение атривентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ, изменение комплекса QRS, снижение зубца R, углубление или уширение ранее имевшихся зубцов Q или QS, трансформация зубца Q в QS.

Критериями оценки ВЭП могут быть:

• клинические признаки

явный приступ стенокардии;

• электрокардиографические признаки

снижение сегмента ST от изоэлектрической линии по “ишемическому” типу:

- строго горизонтальное на 1 мм и более;

- косонисходящее со смещением точки J на 1 мм и более;

- куполообразное “провисание” сегмента ST, когда его нижняя точка (точка

“купола”) опущена на 1 мм и более;

- подъём сегмента ST на 1 мм и более.