6. Содержание учебного материала:

• шумы сердца, классификация, диагностическое значение;

• внесердечные шумы, их диагностическое значение;

• сосудистые шумы, классификация, диагностическое значение;

• артериальное давление, виды, определение, нормативы.

7. Информационные материалы:

При аускультации сердца, кроме тонов можно выслушать шумы.

Все шумы делятся на 3 группы:

1. внутрисердечные;

2. внесердечные;

3. сосудистые.

Внутрисердечные шумы делятся на:

• органические (вследствие органических изменений клапанов и подклапанных структур);

• функциональные – обусловлены ускорением движения крови через анатомически неизменённые отверстия или снижением вязкости крови.

Механизм возникновения сердечных шумов:

• Прохождение крови через более узкий просвет, чем в норме.

Это может наблюдаться:

• при поражении клапанов, приводящих к сужению отверстий или неполному смыканию клапанов;

• при появлении дополнительных отверстий;

• аномалии развития клапанов и подклапанных структур.

Эти патологические процессы приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики в систоле или диастоле, поэтому шум может быть:

• систолический;

• диастолический.

Выделяют 3 вида диастолического шума:

• протодиастолический;

• мезодиастолический;

• пресистолический.

По механизму нарушений гемодинамики выделяют шумы:

• стенотические;

• регургитационные.

Механизм стенотического шума:

• Прохождение крови из широкого отдела сердца через суженное отверстие в другой широкий отдел приводит к образованию высокого градиента давления, завихрению струи крови у выхода из узкого отверстия.

Возникший шум может быть:

• систолическим (шум изгнания);

• диастолическим (шум наполнения).

Регургитационные шумы возникают при недостаточности клапанов. Кровь просачивается в обратном направлении.

Механизм возникновения:

• прохождение крови через узкое отверстие из одного отдела сердца в другой или из крупного сосуда в сердце.

В зависимости от фазы сердечной деятельности регургитационные шумы делят на:

• систолические;

• диастолические.

При аускультации необходимо определить:

1. Отношение шума к фазе сердечной деятельности:

- систолический;

- диастолический.

2. Сила или громкость шума – это субъективное ощущение их интенсивности. Могут быть:

- тихие;

- громкие.

По характеру изменения громкости шумы могут быть:

- убывающие;

- нарастающие.

Причина убывающих шумов – изменение градиента давления (падение его в результате тока крови).

Нарастающий шум – только пресистолический шум при митральном стенозе - систола предсердий повышает скорость тока крови.

3. Тембр шума.

Различают:

- мягкий;

- дующий;

- свистящий;

- пилящий;

- шум паровоза;

- грубый, скребущий.

4. Место наилучшего выслушивания шума.

Лучше выслушиваются в условных точках, выслушивание тех клапанов, в области которых они образовались.

5. Точки проведения шума определяются рядом факторов:

- лучше проводятся по току крови;

- систолические шумы лучше проводятся, чем диастолические.

6. Положение больного при выслушивании шумов.

Лучше выслушиваются в том положении, в котором больше скорости кровотока.

Неорганические функциональные шумы:

Основные причины и механизмы появления функциональных шумов:

• онтогенетические – обусловлены диссоциацией в темпе роста различных отделов сердца;

• нейроэндокринные расстройства (дисфункция ВНС);

• реологические – снижение вязкости крови, ускорение кровотока;

• миокардиальные – нарушение тонуса и структуры миокарда.

Отличия функциональных шумов от органических:

• функциональные шумы чаще систолические;

• чаще определяются над легочной артерией, реже над верхушкой;

• лабильны при физической нагрузке, перемене положения тела; при глубоком выдохе – усиливаются, при глубоком вдохе – либо ослабевают, либо вовсе исчезают;

• нет зоны проведения;

• не сопровождаются другими признаками поражения клапанов;

• мягкие, дующие, короткие;

• после физической нагрузки возрастают, при введении атропина или адреналина уменьшаются или исчезают;

• не связаны с первым тоном и не замещают его.

Внесердечные шумы:

Шум трения перикарда – возникает, когда поверхность листков перикарда становится шероховатой.

Отличия от внутрисердечных шумов:

• может не совпадать с систолой и диастолой;

• не постоянный;

• не совпадает с местами наилучшего выслушивания клапанов, а лучше в области абсолютной тупости сердца;

• не проводится;

• изменчив;

• усиливается при наклоне вперёд и при надавливании стетоскопом.

Плевроперикардиальный шум – возникает при воспалении плевры,

прилегающей к сердцу.

Отличия от шума трения перикарда:

• усиливается на вдохе;

• локализован.

Кардиопульмональный шум:

В связи с уменьшением объёма сердца во время систолы воздух проникает

в лёгкие, которые примыкают к сердцу, и образуется шум.

Отличия от внутрисердечных шумов:

• не имеет фиксированных точек аускультации;

• при надавливании стетоскопом исчезает;

• при задержке дыхания на высоте вдоха и выдоха исчезает;

• слышен в систолу и в диастолу;

• усиливается при физических нагрузках.

Сосудистые шумы:

Различают шумы:

• органические;

• функциональные.

Причины органических - сужение или расширение артерий на ограниченном участке.

Причины функциональных шумов:

• ускорение тока крови;

• нарушение реологических свойств крови.

К ним относятся шумы:

• родничковый;

• маточный или плацентарный;

• шум волчка.

Артериальное давление (АД):

Давление в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы.

Величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (ударному объёму) и периферическому сопротивлению.

Различают систолическое и диастолическое АД. Разница между систолическим и диастолическим называется пульсовым АД.

При определении нормы АД, различают:

• обычное или случайное АД – давление, которое устанавливается у человека в течение дня в реальных условиях жизни;

• базальное АД – давление в условиях основного обмена, т.е. после ночного сна до приёма пищи и лекарств.

Величина базального АД ниже обычного.

Выделяют АД:

• оптимальное – ниже 120/80 мм. рт. ст.

• нормальное – ниже 130/85 мм. рт. ст.

• высокое нормальное систолическое АД – 130-139, диастолическое АД – 85-89 мм рт. ст.

АД измеряют прямым и непрямым способом.

Основным методом является аускультативный метод определения АД с помощью

тонометра, разработанный Н.С. Коротковым.

При измерении АД необходимо соблюдать определенные правила.