6. Содержание учебного материала:

• Основные и дополнительные точки аускультации сердца.

• Тоны сердца, механизм возникновения, свойства тонов, их диагностическое значение.

7. Информационные материалы:

Точки аускультации сердца делятся на основные и дополнительные.

Основные точки:

1. у верхушки сердца выслушивается митральный клапан;

2. во 2-м межреберье справа у грудины – аортальный клапан;

3. во 2-м межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии;

4. у правого края нижней части грудины – трехстворчатый клапан.

Дополнительные точки:

1. в 3-м межреберье слева от грудины (зона Боткина-Эрба) – для выслушивания аортального клапана;

2. по верхнему краю 3-го ребра слева от грудины (точка Наунина) для выслушивания митрального клапана;

3. на мечевидном отростке или под ним (точка Левиной) для аускультации трехстворчатого клапана;

4. в 4-м межреберье по левой парастернальной линии для выслушивания хордальных шумов;

5. в 5-м межреберье по левой передней подмышечной линии (нулевая точка) – звуковая картина митрального стеноза;

6. на дне яремной ямки – выслушивается систолический шум при сужении аортального отверстия.

У здоровых выслушиваются 2 тона, реже 3 или 4.

I тон – систолический,

II тон – диастолический.

I тон имеет следующие компоненты:

• клапанный;

• мышечный;

• сосудистый;

• предсердный.

II тон имеет два компонента:

• клапанный;

• сосудистый.

III тон возникает при пассивном растяжении желудочков в момент их быстрого наполнения. В большинстве случаев бывает патологическим.

IV тон связан с колебаниями стенок желудочков при быстром их наполнении. Выслушивается редко.

Отличительные признаки I и II тонов

Признаки тонов	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	верхушка сердца	основание
Отношение к паузам в работе сердца	следует после большой паузы	после малой паузы
Продолжительность	0.09 – 0.12 сек (более продолжительный и низкий)	0.05 – 0.07 сек
Взаимосвязь с верхушечным толчком	совпадает с пульсацией на лучевой сонной артерии	не совпадает

Тоны могут меняться в отношении силы, тембра, ритма и частоты

• По силе:

• усиление обоих тонов;

• ослабление обоих тонов.

Сила I тона зависит от:

• способности клапанов к колебательным движениям;

• скорости сокращения желудочков;

• наполнения желудочков.

По силе I тон может быть:

• усилен;

• ослаблен.

Факторами, изменяющими звучность II тона являются:

• давление в большом и малом кругах кровообращения;

• изменение структуры полулунных клапанов.

Может наблюдаться усиление и ослабление II тона.

Усиление (акцент) II тона может быть над:

• аортой;

• легочной артерией.

Ослабление II тона может выслушиваться над:

• аортой;

• легочной артерией.

• По тембру тонов - приобретение одним или обоими тонами какого-либо музыкального оттенка.

По тембру выделяют:

• бархатный тон Дмитренко;

• хлопающий I тон;

• низкие тоны;

• пушечный тон Стражеско;

• металлический I тон;

• металлический II тон;

• металлический I и II тоны.

• Частота тонов:

По частоте различают:

• нормокардию;

• тахикардию;

• брадикардию.

• Ритм тонов:

Определяется правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, а также правильным чередованием самих сердечных циклов.

При нарушении чередования может возникать:

• маятникообразный ритм (эмбриокардия);

• кроличий ритм (киниклокардия).

Тоны могут быть аритмичны:

• мерцательная аритмия;

• экстрасистолия.

• Изменение числа тонов сердца:

Может выслушиваться трех- или четырехчленный ритм. Это обусловлено либо раздвоением, расщеплением тонов, либо появлением новых, дополнительных звуков.

Раздвоение и расщепление отличается друг от друга промежутком времени.

Причины раздвоения тонов:

• запаздывание возбуждения одного из желудочков при нарушении

проведения импульса;

• в результате повышенной гемодинамической нагрузки одного из

желудочков.

Раздвоение I тона может быть:

• физиологическим;

• патологическим;

• парадоксальным.

Физиологическое раздвоение:

• нестабильно, чаще на вдох;

• выслушивается на локальном участке;

• отчетливее в положении стоя;

• усиливается после физиологической нагрузки.

Патологическое раздвоение характеризуется:

• стабильностью;

• не зависит от фазы дыхания;

• выслушивается на большей плоскости, максимально на верхушке.

Раздвоение II тона (на основании сердца) может быть:

• физиологическим;

• патологическим;

• парадоксальным.

Физиологическое раздвоение характеризуется:

• нестабильностью;

• лучше выслушивается на вдохе;

• исчезает на выдохе.

Патологическое раздвоение характеризуется:

• стабильностью;

• не зависит от фазы дыхания.

Парадоксальное раздвоение II тона встречается при удлинении систолы левого

желудочка. Это приводит к тому, что пульмональный компонент предшествует аортальному.

Увеличение числа тонов может быть обусловлено появлением новых дополнительных тонов.

В зависимости от периода их возникновения дополнительные тоны делят на:

• систолические;

• диастолические.

К дополнительным тонам в систоле относятся:

• систолический щелчок (интратон). Связан с выворачиванием створок

митрального клапана в полость предсердия при дефектах сухожильных нитей, створок, дисфункциями папиллярных мышц;

• систолический экстратон – при плеврокардиальных сращениях;

• тон растяжения аорты или легочной артерии.

К дополнительным тонам в диастоле относятся:

• тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе

выслушивается «ритм перепела»;

• патологический III тон. III тон считается патологическим, если он

регистрируется у лиц старше 35-40 лет. Причины возникновения: снижение сократительной способности миокарда, потери им тонуса, при увеличении притока крови к желудочкам.

От этого трехчленного ритма следует отличать ритм галопа.

Ритм галопа – трехчленный ритм, состоящий из 3-х отдельных тонов, одинаковой интенсивности и продолжительности звука и через одинаковые промежутки времени с частотой сердечных сокращений от 95 до 120 в минуту. Это протодиастолический ритм галопа. Он может быть: левожелудочковый, правожелудочковый.

Патологический IV тон

Причины:

- удлинение предсердно-желудочковой проводимости;

- наличие гипертрофии предсердия;

- снижение тонуса сердечной мышцы.

Этот трехчленный ритм с патологическим IV тоном - пресистолический ритм галопа.

Протодиастолический экстратон (перикардиальный тон)

Причины:

- вибрация сращений в перикарде при поступлении крови из предсердий.