Глава VI

при опухолях ЛОР-органов

309

360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

^В

На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя­тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни­жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный пери­од у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз ра­ны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ­язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен­сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.

При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор­тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст­невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару­шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ­язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто­ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч­ной костью нарушается.

Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв­ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.

Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера­ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю­чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони­руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ­водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).

Полное удаление гортани

Долгое время показания к ларингэктомии были очень широкими. Это калечащее вмешательство довольно часто производили при опу­холях I и II стадии. Со временем показания к ларингэктомии стали «уживаться. В настоящее время полное удаление гортани при I и Н стадии ракового процесса не производят, в ряде случаев ее можно избежать и при III стадии. В ряде клиник количество ларингэкто­мии резко снизилось и продолжает снижаться, растет удельный вес резекций и реконструктивных вмешательств. Гортань может быть

310

Глава VI

Операции при опухолях ЛОР-органов

311

361. Часть гортани, подлежащая удалению при реконструктивной операции по Погосову—Антонину (очерчена пунктирной линией), а — вид сбоку; б — вид спереди.

удалена лишь в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа.

При обширном поражении корня языка требуется дополнить ла-рингэктомию резекцией корня языка. Резекция с пересечением подъ­язычных нервов исключает возможность восстановления разделитель­ной функции после щадящих и реконструктивных вмешательств на гортани. В связи с этим мы считаем, что распространение новообра­зования на часть корня языка является показанием к ларингэктомии. При поражении всех трех отделов гортани и распространении про­цесса на трахею (4—6 колец) также показано полное удаление ор-

362.

Пластика ларингофарингосто-

мы.

гана. Метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани) исключают возможность реконструкции, поэтому необходима ларингэктомия. При установлении показаний к полному удалению гортани нужно учитывать общее состояние больного, состояние органов дыхания. а также предшествующие операции, лучевую терапию и ее дозу.

Из многих методов полного удаления гортани в настоящее время в основном применяют два: удаление гортани сверху вниз и снизу вверх. Удаление гортани снизу вверх имеет свои преимущества, по­скольку глотку вскрывают почти в конце операции. Возможность по­падания слюны и слизи в рану минимальная. Данный метод приме­ним при поражении верхних отделов гортани и переходе опухоли на язык. Удаление гортани сверху вниз предохраняет дыхательные пу­ти от аспирации. Однако при сегодняшнем уровне хирургического мастерства и анестезиологического обеспечения операций возмож­ность аспирации сведена к минимуму при удалении гортани снизу вверх.

Операцию, как правило, начинают с трахеотомии, которую произ­водят под местным обезболиванием или масочным наркозом. После фенестрации трахеи или проведения косого разреза спереди назад и снизу вверх интубируют больного и в дальнейшем операцию выпол­няют под интратрахеальным наркозом. При выполнении этого этапа операции стараются не травмировать перешеек щитовидной железы. Если необходимо, то его опускают книзу настолько, насколько нуж­но для проведения трахеотомии и формирования трахеостомы.

Трахеотомию в качестве предварительной операции производят крайне редко. Наличие трахеостомы не облегчает, а затрудняет вы­полнение операции. Кроме того, вокруг трахеостомы ткани воспаля­ются. Это способствует нагноению послеоперационной раны, несмот­ря на иссечение тканей вокруг трахеостомы. Трахеотомия предшест­вует основной операции лишь у больных со стенозом и нарушением дыхания, которым рискованно производить биопсию без предвари­тельной трахеотомии. Прежде чем взять биопсию, производят трахео­томию, а спустя неделю при подтверждении диагноза — основную операцию.

Существует множество разрезов кожи при удалении гортани. Сре­динный разрез применяют у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком такого раз­реза является совпадение всех послойно наложенных швов, расхож­дение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Кроме того, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов. Этот недостаток устранен добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъ­язычной кости (Т-образный разрез). Оригинальный разрез предло­жил А. И. Коломийченко: он срединный линейный разрез дополнил ^сечением участка кожи диаметром 3—3,5 см у нижнего конца раз-