Глава IV

Операции при заболеваниях уха

117

t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе.

а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок удаленной кости задней стенки слухового прохода.

142. Ретроаурикулярный подход.

а — разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слу­хового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии.

слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операци­онное поле.

Можно использовать и другой, более рациональный прием: после расширения заднего костного отдела слухового прохода (рис. 143, в) кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушной ра­ковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком •барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан-

ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже).

При заушном подходе важное значение имеет подготовка и уклад­ка внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под ко­торой «протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода | «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем

its

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

119

уже через воронку можно расправлять кожу наружного отдела слу­хового прохода, плотно придавливая ее ватными шариками к кост­ным стенкам во избежание возникновения гематомы.

При хронических экссудативных гнойных и негнойных средних отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максималь­но сохранить латеральную стенку аттика. Эндауральный разрез це­лесообразен при дефектах барабанной перепонки в ненатянутой части и ограниченном воспалении в аттике (рис. 144), интрамеаталь-ный — при «сухих» и серозных средних отитах с ограниченным де­фектом барабанной перепонки, а также для выполнения манипуля­ций в задних отделах полости.

Хирургический подход выбирает хирург индивидуально не только для обеспечения лучшего обзора, но и для максимального сохране­ния костного барабанного кольца, столь важного при формировании барабанной полости. При аттикотомии латеральная стенка может быть реконструирована с помощью фрагмента хрящевой ткани (рис. 145), тонкой костной пластинки или силастика. Для преду­преждения их смещения в барабанную полость нужно либо «упло­щать» бором прилегающую часть костного слухового прохода, либо делать на нем зарубки. Можно также выкраивать периосталышй лоскут на ножке и смещать дополнительно к фасции на область дефекта аттика.

Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального от­дела почти всегда требуется удаление костного навеса над стреме­нем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологи­ческий очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с та­кими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко из­мененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластич­ных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную по­лость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссе­кать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное уда­ление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела нако­вальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиб­розного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых преде­лах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссе­кают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

120