- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава VI
цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко имеется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без удаления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.
Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего краев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от величины и направления роста новообразования.
Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Производят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатических узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают наружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой отделяют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространенность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости.
Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют суставной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Осторожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболочку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.
Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной железы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового отдела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатическими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуловой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану закрывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.
7
Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов
Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры.
Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологические изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образования кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением концентрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) денатурации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического повреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального замораживания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг поражения), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны.
В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.
Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.
Криохирургия
при заболеваниях ЛОР-органов
363
398. Хирургический
криоаппллкатор.
399.
Набор
наконечников к криоаппликатору.
Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установлено, что даже непосредственное замораживание магистрального сосуда не сопровождается его деструкцией.
Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Локальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается существенными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой системы. Таким образом, свойства метода локального замораживания свидетельствуют о его физиологичыости.
Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболеваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно использовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургическим вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высокую экономическую эффективность метода.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Специфика проведения криовоздействия требует создания определенных условий для работы. Целесообразно выделить отдельное помещение, в котором удобно разместить криохирургические приборы, хладоагенты в сосудах Дьюара и штатных баллонах, ЛОР-инстру-менты, электроотсос, шкаф для хранения медикаментов и инструментария, хирургический столик, стерилизатор, кресло для больного, операционный стол, источник света. Комната может быть умеренно затемнена. В кабинете должна быть инструкция по технике безопасности работы с различными хладоагентами.
Для работы в кабинете требуется специальная подготовка персонала. Обследование больных (предоперационное) целесообразно осуществлять в условиях поликлиник. В зависимости от характера и локализации процесса, а также общего состояния больного, криоопе-рацпи можно производить амбулаторпо или в стационаре. Криовоздействие проводят под местным и общим обезболиванием, учитывая специфику криооперащш. У большинства больных целесообразно применять транквилизаторы.
КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ
Решающим фактором развития криохирургии в нашей стране явилось создание оригинальных конструкций криохирургической аппаратуры. Первой моделью отечественного криоприбора был аппарат нкад. А. II. Шалышкова (Институт физических проблем АН СССР, 1962), который предназначался для деструкции подкорковых струк-
400. Хирургический криоаппликагор с цилиндрическим наконечником.
тур головного мозга. В последующие годы был создан ряд криопри-боров различного целевого назначения.
Имеющиеся в настоящее время криоинструменты можно разделить на две основные группы: автономные приборы и стационарные установки. Криогенные приборы предназначены для контактного криовоздействия и для орошения заданной зоны струей хладоагента. Охлаждение наконечника в криоприборах для контактного криовоздействия достигается за счет циркуляции хладоагента в наконечнике. В ряде приборов циркуляция ускоряется в результате отсасывания хладоагента (электроотсосом или водоструйным насосом). Принцип работы большинства криораспылителей основан на повышении давления в приборе, что приводит к выбрасыванию струи хладоагента в атмосферу. В качестве хладоагентов в приборах используют жидкий азот (—196 °С), кислород (—182 °С), закись азота (—89 °С) и др.
364