Глава IV

Операции при заболеваниях уха

109

внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда толь­ко извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.

Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени сни­жения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улуч­шить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазо­не от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохра­няется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучша­ющих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ.

Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть раз­личным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-аурикулярным.

Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стреме­ни у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расши­рении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выпол­няют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анесте­тик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи кост­ного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабан­ной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха раз­рез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует прижив­лению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

133. Иннервация наружного уха [Shambaugh G._s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С₂ и С₃; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G₃; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-трума или аттика.

Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обес­печения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирур­га, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лос­кут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухо­вого прохода. После разведения краев раны широко обнажают фас­цию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вво­дят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде остав­ляют для высушивания.

После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-

110