- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
193
Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить максимально щадящим способом, используя для этой цели стамески Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы.
Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным, производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах, затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твердую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субду-рального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осуществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым способом.
Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешш-гитах операция является главным, но пе единственным средством лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опасности две последние манипуляции в широкой клинической практике применяют исключительно редко. В настоящее время значительно реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пункциям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания. Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль пенициллина.
Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внутримышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфу-зии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходимо рационально использовать большие возможности современной этиологической, патогенетической и симптоматической терапии.
Операции при синустромбозе и сепсисе
Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изолированный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с другими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких больных — хирургический.
Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и продольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их топографии ограничивают главным образом широким вскрытием пораженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного патологического очага и последующим его дренированием. Значительно большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях
отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует произвести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отростка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха.
Обнажение сигмовидного синуса
После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего причиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патологического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка синуса.
Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы измененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с надкостницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечного синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия, поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного дефекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала.
Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает контрольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-жележащих отделов мозга.
Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во избежание его травмирования, которое часто сопровождается кровотечением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструментами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истончения кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса.
13 Атлас оперативной оториноларингологии
194