2 Атлас оперативной оториноларингологии

18

Глава I

Общее обезболивание в оториноларингологии

местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций по­добного рода наиболее удачным является комбинированное обезбо­ливание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо-трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.

Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур-гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. По­скольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого чере­па, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбиниро­ванного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет­чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобно­го рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при со­храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточ­ных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза.

При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь-гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинирован­ное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рас­сматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.

Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики крово­течения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав на­ружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единствен­ным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи-тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особен­ностью указанных заболеваний является нарушение или полное от­сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.

Обезболивание при эндоскопии

В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспе­чения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-

ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проб­лемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При использовании фиброскопа, получающего все большее распростране­ние, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминаль­ной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабиль­ной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребо­ваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим из них является седуксен, действие которого можно усилить п до­полнить применением промедола.

При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необ­ходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксанта­ми и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить ане­стезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа боль­ному с выключенным сознанием никаким другим способом невозмож­но поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных пу­тей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь это­го можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной ман­жетой.

Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление круп­ных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно ис­пользовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его по­перечнополосатую мускулатуру.

Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют (гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо для получения хирургического доступа при выполнении эндоларин-геальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне раз­вития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим много­компонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубка­ми небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^ правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка, даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нару­шению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии.

Понятно, что проблема может быть решена путем применения способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхатель­ный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции: ^стРУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла (ип-жекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй