Глава IV 130

163- Варианты установки хрящевого трансплантата.

с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.

Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы ре­ставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего е нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функ­ционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адек­ватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума. аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (че­рез трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нор­мальной.

Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуаль­ной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе спо­соба установки и материала «протеза» хирург должен ориентировать­ся на операционные находки, не исключая, однако, особенностей реактивности организма, возможности отторжения или аллергической реакции и т. п.

При хронических средних отитах наиболее подходящим материа­лом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно использовать комбинированные протезы из тканевого и искусствен­ного материала. В последние годы за рубежом нашли применение пропласт и пластипор (высокопористые искусственные материалы), но отсутствие отдаленных результатов пока не позволяет рекомендо­вать их для использования в широкой практике.

Тканевые материалы имеют свои преимущества и недостатки. Так, для получения достаточной жесткости диаметр хряща должен быть не менее i—1,5 мм (при колюмеллизации), в окружении

164.

Варианты использования искусствен­ного материала при оссикулопласти.

ке.

а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б - ^исп°л"ование проволочного протеза; в — комбиниро­ванный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д — комбиниро­ванный протез из пластипора и хряще­вой пластинки.

132

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

133

166.

Колюмеллизация двумя фрагмента­ми хряща.

а — удаление слизистой оболочки (гра­нуляций); б — прикрытие обнаженной кости основания стремени кусочком сли-вистой оболочки или вены; в — приго-«овление и установка сдвоенной хряще­вой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 — вена.

165. Формирование малой барабанной полости.

а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость уве­личена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена в результате помещения под лоскут всего молоточка (чаще аллогенного): 1 — ли­цевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся губка.

розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно ис­пользовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стре­мени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон, кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более при­годен хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживле­нии ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.

Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или ли­цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка более подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточ­ки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-

риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли широкого применения.

Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише окна преддверия. Рационально использование комбинированных тка­невых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведе­нии протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока), а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос­тупного, достаточно апробированного материала для склеивания от­дельных фрагментов слуховой цепи нет.

В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длин­ной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эф­фективно введение костного или хрящевого штифта между наковаль­ней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помеща­ют под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.

134