Глава IV

Операции при заболеваниях уха

161

ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с по­мощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную по­лость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежела­тельно.

Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево-со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ло­жек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого уста­навливают подвижность стремени и других слуховых косточек лег­кой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги ото­склероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состоя­ние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна пред­дверия и т. д.

•Мобилизация стремени

Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратко­временности эффекта у большинства больных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно су­дить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание .(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно су­дить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между сус­тавными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В слу­чае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в).

Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное поло­жение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раство­ром эфедрина.

Передняя крурэктомия и перемещение задней ножки

Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler, 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отоскле­роза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов ото­склероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций ни­ше окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна, чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапед-эктомия.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив операционные находки и наметив ход выполнения этой операции, хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозре­ние на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный пере­лом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его осно­ванию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю пе­реднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в от­вет на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальне-стременное сочленение.

Стапедэктомия и стапедопластика

Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стреме­ни протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия пред­дверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно исполь­зовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный транс­плантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверх­ностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто-

11 Атлас оперативной оториноларингологии

162