- •Глава 1. Общее обезболивание в оториноларинголо гии. В. С. Погосов, в. Ф. Антонив, е. С. Горобеи .... 9
- •Глава 2. Операции при аномалиях развития носа,
- •Глава 3. Операции при травмах лор-органов мирно го времени. А. И. Цыганов
- •Глава 5. Операции при заболеваниях верхних дыха тельных и пищепроводных путей
- •Глава 6. Операции при опухолях лор-органов . .
- •Глава 7. Криохирургия при заболеваниях лор-органов. В. С. Логосов, в. В. Шеврыгин, в. Ф. Антонив, л. С. Тар-
- •Глава 8. Восстановительная хирургия лор-органов.
- •Глава I
- •2 Атлас оперативной оториноларингологии
- •Глава I
- •Глава I
- •24 Глава I"
- •Глава II
- •Глава I!
- •Глава It
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава III
- •Глава 111
- •Глава III
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV 130
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •22» 228
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V'
- •254 Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vt
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •314 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава V»
- •Глава V!
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава Vf
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •354 Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VI
- •Глава VII
- •366 Глава VII
- •Глава VI»
- •403. Набор криозондов.
- •Глава VII
- •Глава VII
- •374 Глава VII
- •Глава VII
- •Глава vif
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •417. Укрепление боковых стеяок трахеи хрящем при трахеомаляции.
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава VIII
- •Глава Vllf
- •Глава VIII
- •Глава VII!
- •Глава VIII
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
195
Удаление
кости электрической
фрезой
и обнажение сигмовид
ного
синуса.
Неправильно
(а) и правильно
(б)
сформированная костная
рана
над обнаженной твердой
мозговой
оболочкой.
В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками.
Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному синусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользоваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непосредственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо предварительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции.
Истончение кости над синусом можно производить и фрезами (рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредственного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка.
Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значительно затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, широкое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия синуса и по возможности одновременное углубление костной раны по>
направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения.
Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рентгенологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью.
В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда отражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гиперемии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при выраженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внешнем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о наличии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попаданием его в общий ток крови.
При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомнения наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достоверностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов.
Диагностическая пункция сигмовидного синуса
Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при достаточно достоверных признаках заболевания — для уточнения характера, локализации и распространенности тромба.
Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем. Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким просветом. Во избежание дополнительного инфицирования синуса 13*
196