254 Глава V

.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани, раскры­вая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281). Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани расслаивают за­жимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в полости абс­цесса, чтобы улучшить отток гноя.

Вскрытие заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском воз­расте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических .узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются. Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними.

Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ­вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез «слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны {расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен­дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз головой для предупреждения аспирации гноя.

МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи­ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи­тельно позже.

Успех микрохирургической операции во многом зависит не только «т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп, предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус­ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для «смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь­ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе­раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес­тить оптическую ось с ходом светового луча.

Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас­стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличитель­ная способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз. Удобен для использования при вмешательствах на гортани операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при •операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен­ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп <с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255

При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли­ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро­хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан­ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима­ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.

Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований. Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста­дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво­бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме­нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при­цельной биопсии.

Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытыва­ет хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско­пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве­чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ (см. главу 2).

Прямая ларингоскопия

Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией? не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст­ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.

Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен­ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину­той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани­мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла­рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд­но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи­нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-

256