Глава V»

Операции при опухолях ЛОР-органов

335

381. Отсечение и обработка конца стебля по методике Хитрова.

а — линия разреза; б — отсечение стебля и наложение швов на материнскую ос­нову ножки; в — обработка конца стебля; г — формирование ложа и наложение швов при миграции стебля.

лоскута, зависит от ширины последнего. Нужно следить за тем, что­бы лоскут не был чрезмерно плотным. Натяжение кожи сопровожда­ется сдавлением сосудов, затрудняет отток, что ведет к отеку тканей стебля и в конечном счете к некрозу. Несоответствие ширины и тол­щины лоскута может привести к тому, что стебель окажется «мяг­ким». Это способствует образованию гематом, нагноению и расхож­дению краев раны.

В послеоперационном периоде могут развиться и другие осложне­ния. Эти осложнения чаще всего связаны с нарушениями кровробра-щения, причины которых самые разнообразные. Нередко толщина лоскута, выкроенного для формирования стебля, неодинакова в цент­ре и вблизи ножек. Избыток подкожной жировой клетчатки вблизи ножек при наложении швов способствует некоторому натяжению кожи в этом месте и сдавлению питающих стебель сосудов.

Чрезмерная длительность операции также может отрицательно ска­заться на состоянии сосудов. Охлаждение лоскута может привести к замедлению тока крови или даже к стазу. В результате развивает­ся отек, цианоз, что еще больше ухудшает гемодинамику стебля. В результате нарушения трофики дермы эпидермис местами отслаи­вается, появляются пузырьки, напоминающие герпетические. Если удается улучшить условия кровоснабжения, то эти изменения посте­пенно исчезают. Иногда гемодинамика продолжает ухудшаться, по­являются очаги некроза. К этим явлениям может присоединиться гнойное или даже рожистое воспаление. Большинство этих ослож­нений обусловлено погрешностями в технике формирования стебля.

За сформированным филатовским стеблем необходим тщательный

382. Линия разрезов при формировании внутренней выстилки из части фила- товского стебля.

383. Расслоение стебля для формирования внутренней и наружной выстилок при закрытии фарингостомы.

уход, особенно в первые дни после операции. Большое значение име­ет наложение первой повязки. Стебельчатый лоскут сразу же после операции следует отделить марлевыми салфетками от материнской основы. Это предотвратит мацерацию кожи и лоскута, а также ин­фицирование швов. Вдоль филатовского стебля с двух сторон укла­дывают два ватных валика, поверх них — ватно-марлевую повязку. Общую повязку желательно фиксировать не бинтованием, а с по­мощью клеола или коллодия. Это позволяет избежать сдавления и нарушения питания стебля.

384. Линии разрезов при формировании внутренней выстилки из тканей, окру­ жающих дефект, а наружной — из филатовского стебля.

385. Формирование кожного лоскута из филатовского стебля для закрытия ра­ невой поверхности после создания внутренней выстилки.

336

Глава V!

Операции при опухолях ЛОР-органов

ЗЗГ

Первую перевязку, если повязка не промокла, нужно делать через 48 ч после операции. При перевязке прежде всего следует обратить внимание на окраску стебля, а затем на состояние швов, в том числе и на материнской основе. Бледность кожи свидетельствует о недо­статочности артериального кровообращения, если же лоскут синюш­ный, то, по-видимому, имеется застой вследствие нарушения веноз­ного кровообращения. В том и другом случае мы считаем целесооб­разным распустить несколько швов в средней части тела стебля, а иногда и вблизи его ножек. При подозрении на гематому также желательно распустить один — два шва и дренировать ее. Если при первой перевязке не замечено каких-либо изменений, то следующую перевязку можно делать через 2 дня.

После снятия швов со стебля и с материнской основы встает во­прос о миграции. Миграция стебельчатого лоскута — не такое про­стое дело, как кажется на первый взгляд. Кроме определения путей миграции и окончательного места приживления, нужно точно уста­новить готовность стебля к пересадке ножки.

Как правило, филатовский стебель готов к миграции в среднем на 20—25-й день после операции. Однако следует помнить, что по од­ному внешнему виду стебля трудно определить готовность его к миграции. Жизнеспособность лоскута находится в прямой зависимо­сти от развития сосудистой сети. Определить, насколько развита со­судистая сеть, по внешнему виду трудно. Кроме того, до начала миграции важно знать, какая ножка превалирует в кровоснабжении лоскута. Это можно установить, последовательно сдавливая ножки и сравнивая степень побледнения стебля при этом.

Большинство хирургов приступают к миграции лишь после соот­ветствующей тренировки (воспитания) стебельчатого лоскута. В на­стоящее время широко применяют два способа тренировки: первый — механический, посредством сдавления резиновым жгутом или мяг­ким зажимом основания ножки, подлежащей отсечению, второй — биологический; ножку полностью отсекают, а затем пришивают на прежнее место. Если стебель после биологической тренировки сохра­няет свой прежний вид, то через 3—4 дня его можно пересаживать.

Механический способ тренировки менее опасен и более надежен. Подлежащую миграции ножку в первый день воспитания пережи­мают на 5 мин 1—3 раза (утром, днем и вечером) мягким зажимом с натянутыми на его бранши резиновыми трубками. Затем время сдавления лоскута каждый день увеличивают на 10 мин и так до­водят до 1'/2—2 ч. Если лоскут при таком длительном сдавлении не бледнеет, то его можно считать готовым к миграции. Для более точного определения готовности стебля к пересадке применяют тер­мографию. Отсутствие снижения температуры стебля при сдавленна ножки свидетельствует о готовности его к миграции.

Некоторые трудности могут встретиться при миграции стебля, за­готовленного в пекторальной области. Отсечению подлежит ножка, которая расположена дальше от дефекта. Ближняя к дефекту ножка,

если она находится на уровне ключицы или выше ее, снабжает лос­кут кровью хуже, чем дальняя. В связи с этим тренировка такого-лоскута должна быть более длительной, чем тренировка стебля, сфор­мированного на животе. Зато стебли, сформированные вблизи дефек­та (в пекторальной области, на шее, на спине), могут быть сразу подсажены непосредственно к дефекту (всего один этап миграции).

С живота перенести стебель к дефекту сложнее. Для этого требу­ется несколько этапов миграции. Если лоскут мигрировать через ру­ку, то нужно два таких этапа. Миграцию такого лоскута чаще про­изводят через левую руку. Тренированную ножку стебля отсекают от материнской основы и вшивают в область анатомической таба­керки, пользуясь разрезами двух видов: линейным или, чаще, полу­лунным. Отсеченный конец стебля обрабатывают по способу Хитрова (рис. 381). При этом способе создается большая площадь соприкос­новения лоскута с подготовленным для пересадки ложем, что улуч­шает условия приживления стебля.

Довольно ответственным этапом считается пересадка стебля непо­средственно к краю дефекта. Прежде чем приступить к этой части-операции, необходимо выбрать место создания ложа для пересадки. Это должен быть участок по возможности без рубцов и вне поля облучения, если больного до операции облучали. К сожалению, най­ти такое место не всегда удается, так как большинство больных с дефектами глотки и пищевода облучены еще до основной операции. У некоторых больных до формирования стебля уже были сделаны попытки закрыть дефект местными тканями (ткани вокруг дефекта рубцово изменены). Данный этап миграции требует от хирурга мак­симум внимания как во время вмешательства, так и в ближайший послеоперационный период. От того, как приживет лоскут, зависит окончательный успех операции. Нужно помнить и о том, что сте­бельчатый лоскут должен быть подшит таким образом, чтобы рубец был снизу, «смотрел» в дефект. При болезни лоскута, подшитого к дефекту, нельзя спешить с отсечением его от руки. В то же время длительная фиксация конечности в определенном положении можеа привести к тугоподвижности в плечевом и локтевом суставах, чти, иногда заставляет врача отсечь лоскут без «тренировки», не дож­давшись надежного его приживления к краю дефекта.

После того как филатовский стебель готов и находится вблизи дефекта, можно приступать к завершающему этапу операции — закрытию фарингостомы. В тех случаях, когда кожа вокруг дефекта рубцово изменена, неподвижна, а слизистой оболочки осталось мало, внутреннюю и наружную выстилку создают из стебля (рис. 382, 383). По краю дефекта производят окаймляющий его разрез и от­слаивают ткани в обе стороны от разреза на 3—4 мм. Стебель про­дольным разрезом рассекают на две части — внутреннюю (меньшую) и наружную (большую). Таким образом из стебля формируют два кожных лоскута. Удалив избыток подкожной жировой клетчатки, внутренний лоскут, повернутый эпидермисом в просвет дефекта, под-

22 Атлас оперативной оториноларингологии

t

338