краям еритеми, яки зникають при натисканні, діаметр цих елементів від декілька міліметрів до десятка сантиметрів. Висипи виникають швидко, але зворотній розвиток займає кілька годин і при хронічній кропив’янці висипи можуть залишатися до 24 годин. Слід пам’ятати, що можливий летальний випадок в разі, коли захворювання є причиною кишкової непрохідності, набряку гортані або анафілактичного шоку.

рис. 10.5. Кропив’янка.

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке), характеризується ураженням більш глибоких шарів шкіри, основним клінічним проявом його є набряк, який локалізується в ділянці голови, шиї, кистей рук, стоп ніг або зовнішніх статевих органів. (Рис. 10.8)

Шкіра в ділянках набряку виглядає звичайно, рідко хворі відчувають свербіж. Поєднаний розвиток ангіоневротичного набряку та кропив’янки зустрічається в 46-49% випадків. Частою причиною розвитку набряку Квінке є стоматологічні маніпуляції. Особу форму ангіоневротичного набряку складає вроджений ангіоневротичний набряк, розвиток якого пов’язаний із дефіцитом С1-інгібітора комплементу. В його діагностиці важливим є ретельний збір анамнезу.

В клінічній практиці кожного лікаря, в тому числі стоматолога, доводиться стикатися з проявами токсико-алергічних реакцій. Найбільш важкі прояви медикаментозної алергії – токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайелла) і багатоформна еритема (синдром Стивенса-Джонсона). Клінічні прояви цих синдромів досить схожі, тому вважається доцільним навести їх в порівняльній формі.

Таблиця 2. Клінічні прояви синдромів Стивенса-Джонсона та Лайела

Як ми вже зауважували, існує велика кількість як нозологічних форм захворювань імунної системи, так і значне число функціонально-діагностичних методів дослідження, однак розглянути їх у межах курсу пропедевтики не можливо.

Розділ 11.

ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ В КРИТИЧНОМУ СТАНІ

та надання невідкладної допомоги

(проф. М.С. Расін)

Однією з важливих задач навчання лікарів-стоматологів є опанування методами надання невідкладної допомоги на своєму робочому місці та в побуті. Ця задача з кожним роком стає все більш актуальною тому, що рівень захворюваності на небезпечні хвороби, в першу чергу, серцево-судинні, невпинно зростає. Зараз кожний четвертий дорослий пацієнт стоматолога має підвищений артеріальний тиск, кожний восьмий чоловік явну чи приховану ішемічну хворобу серця, кожний п’ятнадцятий – виразку у шлунку або 12палій кишці кожний 25ий – цукровий діабет.

Лікар-стоматолог, який щоденно зустрічається з хворими в своєму офісі має реальні шанси зіткнутися з ускладненнями цих хронічних хвороб, що загрожують їхньому життю. Він може зіткнутися з ними в родині та побуті.

Крім того, дії самого лікаря-стоматолога можуть привести до тяжких ускладнень від кровотечі до асфіксії та шоку.

Найскладніша ситуація є у вогнищах масових уражень внаслідок природних, техногенних катастроф та терористичних актів. Тому питання надання невідкладної допомоги є центральними в загально клінічній підготовці студентів стоматологічних факультетів, лікарів інтернівстоматологів, всього персоналу стоматологічних медичних закладів.

Тому ми вважаємо, що з перших кроків навчання на кафедрі внутрішніх хвороб студенти повинні знайомитись з методами надання невідкладної допомоги і, перш за все, треба навчитися швидкій діагностиці та диференціюванню цих станів.

Невідкладні стани за внутрішніх хвороб з’являються у вигляді декількох симптомів або синдромів. Найважливішими є:

·часткова або повна втрата свідомості;

·тяжкі порушення дихання;

·поява сильного головного болю, болю в грудній клітці або животі;

·ознаки зовнішньої або внутрішньої кровотечі.

Причиною цих станів можуть бути гострі або ускладнення хронічних внутрішніх захворювань, а також травми, наслідки дії фізичних факторів, інфекційні хвороби, хвороби нервової системи.

Цей розділ підручника присвячений систематизації даних, щодо діагностики та алгоритмів надання невідкладної допомоги за синдромним принципом.

ВТРАТА СВІДОМОСТІ

Ситуація 1.

Хворий втратив свідомість на Ваших очах або є свідки, які це бачили та негайно звернулися до Вас.

Треба діяти за наступним діагностично-лікувальним алгоритмом:

1.Перш за все, перевірити наявність пульсу на сонній артерії –

підтвердити або виключити наявність зупинки кровообігу, як причини непритомного стану. (Мал. ). Зупинка кровообігу може статися внаслідок порушення серцевого ритму: фібриляції шлуночків серця, зупинки серця – асистолії (Мал. ), а також тампонади серця при розриві серцевого м’язу.(Мал. )

2.Якщо пульс на сонній артерії відсутній - трапилась раптова зупинка кровообігу, то слід негайно виконувати серцево-легеневу реанімацію

(дивись нижче). Ефективна реанімація можлива, якщо ефективна допомога надається на протязі 3-5 хвилин з моменту втрати свідомості.

3.Одночасно треба освідчитися в прохідності дихальних шляхів та, при припиненні дихання, почати штучне дихання (дивись серцево-легеневу реанімацію).

Подальша невідкладна допомога при втратах свідомості

4.За наявності кровообігу та дихання терміново ввести довенно 20-40 мл

40% розчину глюкози, що збереже життя та інтелект хворого у

гіпоглікемічному стані.

Якщо втрата свідомості пов’язана з гіпоглікемією, то хворий негайно опритомнює.

5. Визначитися у відсутності явищ колапсу – різкого падіння артеріального кров’яного тиску, що призводить до гіпоксії мозку та втрати свідомості.

Для цього треба або виміряти артеріальний тиск крові загальноприйнятим методом, або пальпаторно дослідити властивості пульсу на променевій артерії, що потребує певних навичок.

При наявності ознак колапсу далі діють у відповідності з вказівками розділу: гостра судинна недостатність.

6. За дослідженням серцевих тонів та пульсу на променевих артеріях визначити можливе порушення серцевого ритму, як причину втрати свідомості.

При наявності аритмії серця зняти ЕКГ та надати необхідну допомогу за вказівками відповідного розділу (дивись нижче).

Раптова зупинка кровообігу. Серцево-легенева реанімація

Визначення: раптова зупинка кровообігу (РЗК) – це раптове припинення насосної функції серця. Причиною її у 80% буває фібриляція шлуночків серця або асистолія (20% випадків) - ускладнення гострої ішемії міокарда (тромбозу вінцевої артерії), гострого запалення серцевого м’язу або іншої патології серця.

Клінічно РЗК є раптовою втратою свідомості хворим, який, як правило, не встигає поскаржитись.

РЗК – розпізнається за відсутністю пульсу на сонних артеріях, що визначається пальпаторно шляхом ощупування бокової поверхні шиї на рівні гортані, легенько придавлюючи пальці до хребця.

Відсутність пульсу на сонних артеріях є показником для негайного непрямого масажу серця.

При одночасній зупинці дихання відсутні дихальні рухи грудної клітки. При обструкції верхніх дихальних шляхів (западіння язика) відбувається втягування грудної клітки та шиї.

Зупинка дихання потребує негайного відновлення прохідності дихальних шляхів та проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), а

постійна небезпека обтюрації верхніх дихальних шляхів - профілактики її шляхом відкидання голови хворого назад.

Ці три найважливіші засоби: відкидання назад голови хворого, ШВЛ та непрямий масаж серця є основою елементарної серцево-легеневої реанімації.

Техніка серцево-легеневої реанімації.

Практично, серцево-легеневу реанімацію повинні здійснювати дві особи, тому лікар, який розпізнав зупинку кровообігу та дихання, повинен знайти собі помічника, швидко пояснивши йому необхідні дії.

Один із реаніматорів різко опускає голову хворого назад і підкладає під шию свою ліву руку або який -небудь валик, правою рукою здавлює ніздрі хворого і щільно захоплюючи своїм ротом рот хворого, робить видих, наповнюючи повітрям легені хворого. За необхідності проводиться висування вперед нижньої щелепи хворого і очищення ротової порожнини. За наявності повітропроводів, апаратів для ШВЛ доцільне їх використання, але пошуки і тривале налагоджування апаратури недопустимі, тому, що серцево-легенева реанімація ефективна лише в перші 3-5 хвилин після зупинки кровообігу.

Другий реаніматор одночасно з першим починає непрямий (зовнішній) масаж серця, мета якого - створити штучний кровообіг у хворого.

Для цього хворого потрібно покласти на тверду (підлогу, кушетку і т.д.) поверхню. Схрещені долоні реаніматора поміщаються в центрі між середньою та нижньою третиною груднини, руки розігнуті в ліктях, щоб масаж проводився не силою рук, а вагою всього тіла. При нижньому поштовху грудина повинна наближатися до хребта на 4-5см. Тільки в цьому випадку стиснення шлуночків серця приведе до викидання невеликої порції крові, яка однак буде достатньою для запобігання неминучої загибелі клітин кори мозку та підготовки послідуючих етапів реанімації.

Масаж серця проводиться з частотою понад 60 за 1 хвилину (рахуючи:"і раз", "і раз", "і раз",…) ШВЛ - 12 за 1 хвилину, тобто на кожні 5 поштовхів - масажу 1 видих у рот хворому.

Ефективність непрямого масажу перевіряється за наповненням сонних артерій хворого і за тим, чи залишаються звуженими зіниці , які у випадку неефективності реанімації розширюються в перші декілька хвилин після зупинки кровообігу.

Одночасно з проведенням елементарної серцево-легеневої реанімації необхідно з допомогою бригади швидкої допомоги або персоналу найближчого лікувального закладу підготовити і провести подальші етапи реанімації.

Враховуючи значний відсоток фібриляції шлуночків серця, як причини РЗК, логічно і нешкідливо для потерпілого провести якомога швидше імпульсну дефібриляцію за допомогою дефібрилятора.

Є дефібрилятори, які працюють як від акумулятора реанімаційного автомобіля, так і від мережі змінного струму. Користуватися ними нескладно. Техніка безпеки полягає в тому, щоб не торкатися в момент розряду до тіла хворого та металевих частин ліжка, на якому знаходиться хворий.

Плоский електрод із прокладкою, змоченою водою з крана, помістити під ліву лопатку хворого, який лежить на спині, або електрод помістити під праву ключицю, а другий електрод з ебонітовою ручкою встановити на передній грудній стінці в ділянці серця і притиснути його з силою 10 кг. Є дефібрилятори з двома однаковими електродами. (Мал. 80).

Кнопкою "заряд" проводиться заряд конденсатора за шкалою приладу 5- 6 кіловат і кнопкою "дефібриляція" розряд на тіло хворого. При цьому спостерігається судорожне скорочення м’язів хворого.

До початку дефібриляції бажано підключити (або підготувати до включення та прогріти) електрокардіограф або кардіоскоп, який полегшить контроль за подальшою реанімацією.

У випадку успішної дефібриляції хворий через декілька секунд повертається до свідомості, з’являється самостійний кровообіг і дихання, на ЕКГ - повноцінні електрокардіографічні комплекси.

Зразу після дефібриляції, до з’ясування її ефективності, слід продовжити непрямий масаж серця та ШВЛ.

Після успішної дефібриляції хворому треба негайно налагодити

крапельну інфузію у вену ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози і протиаритмічного препарату (наприклад, лідокаїну 2% - 10 мл в 200 мл 5% глюкози).

Надалі здійснюється спеціалізована кардіологічна допомога залежно від змін стану хворого. Проводиться контроль за артеріальним тиском, кислотнолужним балансом. Вважається, що на кожну хвилину зупинки кровообігу і непрямого масажу серця необхідно для корекції метаболічного ацидозу ввести приблизно 60 мл 4% розчину бікарбонату натрію.

Проводиться весь комплекс невідкладних заходів як при інфаркті міокарда (дивись нижче) і при досягненні стабільної гемодинаміки хворий спеціальною кардіологічною (реанімаційною) бригадою швидкої допомоги транспортується у відділення невідкладної кардіології.

За неефективності дефібриляції хворий залишається без свідомості, кровообіг не відновлюється. В цьому випадку на ЕКГ або зберігаються хвилі фібриляції шлуночків, або спостерігається асистолія - "пряма лінія".(Мал.

11.1.).

В першому випадку дефібриляцію повторюють, кожний раз, збільшуючи напругу на 0,5 кіловат, до досягнення успіху. При декількох розрядах, які не увінчалися успіхом, у порожнину серця потрібно ввести 10 мл 2% розчину лідокаїну і провести декілька поштовхів непрямого масажу серця, а потім знову повторити дефібриляцію.

Техніка уведення ліків в порожнину серця така: беруть голку довжиною 8-10 см і проколюють передню грудну стінку в четвертому міжребер’ї зліва від груднини безпосередньо біля її краю, вводячи голку косо під груднину. При цьому з’являється відчуття провалу в порожнину шлуночка серця і кров починає надходити в насаджений на голку шприц із розчином, який ми хочемо ввести.

При асистолії в порожнину серця Уводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 10 мл фізіологічного розчину або 10 мл 10% розчину хлористого кальцію для збільшення збудливості серцевого м’яза і продовжують непрямий масаж серця. При цьому може з’явитися фібриляція шлуночків і надалі використовується описаний вище метод реанімації. Слідом за адреналіном можна ввести 60-120 мл 4% бікарбонату натрію в порожнину серця або в підключичну вену і після масажу серця протягом хвилини повторити уведення адреналіну.

При наявності електростимулятора необхідно нав’язати штучний ритм

(Мал. 11.2).

Неможливість створити ефективний штучний кровообіг на протязі 20-30 хвилин, широкі зіниці, відсутність корнеальних рефлексів, асистолія, яка не реагує на повторне уведення стимуляторів у порожнину серця, є ознаками "мозкової" смерті і є показниками для припинення реанімації. До цих показників треба-відноситися критично і обережно.

Абсолютним показанням для припинення реанімації є поява трупних

плям. Реанімація не показана хворим у термінальній стадії хронічних невиліковних захворювань.

Щорічно в Україні близько 15000 чоловік помирає раптово. Не менше чим 10% із них можуть бути повернені до життя. В умовах інфарктного відділення випадки раптової смерті - явище, яке часто зустрічається. Багато хворих живуть роки після успішно проведеної серцево-легеневої реанімації. Кожна амбулаторія, зокрема і стоматологічна, повинна бути обладнана дефібрилятором, дихальними апаратами, системами для уведення ліків у вену, електрокардіографом. У кожному кабінеті повинен бути стерильний набір для уведення ліків у поро жнину серця, а також необхідні ліки: розчин адреналіну, лідокаїну, фізіологічний розчин, розчин хлористого натрію та глюкози. Персонал медичних закладів повинен володіти навичками серцево-легеневої реанімації. Бажано навчити цим засобам і осіб, які не мають медичної освіти. Не остання роль в організації цієї служби належить лікарям-стоматологам.

Гостра судинна недостатність

До гострої судинної недостатності належать: непритомність, колапс,

шок.

Усі ці стани характеризуються загальною ознакою - різким падінням артеріального кров’яного тиску (АТ).

Непритомність - це короткочасна втрата свідомості в стоячому положенні. Хворий швидко опритомнює в горизонтальному положенні, або після поплескування по щоках чи вдихання парів нашатирного спирту. Пульс на сонних артеріях зберігається.

Причинами непритомності можуть бути: сильні емоції, внутрішня кровотеча, аритмії, початок гострих інфекційних хвороб. Якщо напади непритомності повторюються часто, хворого слід обстежити в умовах стаціонару.

Колапс - це раптова судинна недостатність із падінням судинного тонусу і зменшенням ОЦК. Проявляється різким зниженням АТ, гіпоксією головного мозку. У хворого спостерігається різка загальна слабкість, запаморочення, потемніння в очах, холодний піт, почуття страху, різка блідість шкіри, пульс малого наповнення і напруження (pulsus filiformis), тахікардія, глухість тонів серця, різке зниження АТ менше 90/60 мм рт. ст.

Якщо довго зберігається гіпотонія, то це, як правило, призводить до розвитку шоку.

Шок - критичне порушення кровообігу з артеріальною гіпотензією і ознаками гострого погіршання кровопостачання органів і тканин ( блокади мікроциркуляції). У виникненні шоку головне значення має різке зниження серцевого викиду.

Головна клінічна ознака шоку - це значне зниження систолічного тиску (нижче 90 мм рт. ст.), а також і пульсового тиску ³ 20 мм рт. ст. Обов’язкові також ознаки різкого погіршання перфузії органів і тканин, а саме:

1)порушення свідомості (від легкого запаморочення до коми, але не

завжди);

2)зниження діурезу менше 20 мл/год.;

3)блідоціанотична, "мармурова" волога шкіра;

4)периферійні вени спадаються;

5)зниження температури шкіри рук і ніг;

6)зниження швидкості кровотоку.

Причинами розвитку колапсу та шоку можуть бути: інфаркт міокарду, аритмії, різкий біль, вживання медикаментів, тромбоемболія легеневої артерії, гіповолемія (внутрішні кровотечі), напружений пневмоторакс, бактеріемія та токсемія за інфекційних хвороб, тяжкої пневмонії тощо.

Невідкладна допомога

При непритомності: достатньо піднести до носа ватку, змочену нашатирним спиртом Sol. Ammonii caustici 5%, або поплескати хворого долонями по щоках, надати горизонтального положення, збільшити доступ свіжого повітря.

При колапсі: за відносно незначного падіння АТ і незначній тривалості колапсу (АТ у межах 90-80 мм рт. ст.) вводиться під шкіру або в/м кордіамін 2,0 мл, за відсутності ефекту або при більш тяжкому колапсі.

Уводять розчин мезатону 1% 0,5-1,0 мл, в/м. При ще більш тяжк ому перебігу - в/в крапельно 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну в 200 мл фізіологічного розчину або 1 мл ангіотензину в/в крапельно, який містить 1 мг препарату, або допамін 0,5-1,0 мл в/в крапельно в 200 мл фізіологічного розчину. За недостатнього ефекту вазопресорних речовин їх комбінують із кортикостероїдами: в/в крапельно гідрокортизон 125 мг або преднізолон 60-90 мг.

При шоці. Лікування повинне спрямовуватись на ліквідацію причини, яка його обумовила (якщо це біль - повноцінне знеболювання, при аритміях - нормалізація серцевого ритму, при гіповолемії - відновлення ОЦК шляхом уведення в судинне русло рідини).

Хворого (якщо немає набряку легень) слід покласти горизонтально з піднятими на 15-20° нижніми кінцівками. Показана оксигенотерапія, в/в уведення 10000 ОД гепарину, далі крапельне його уведення зі швидкістю 1000 ОД/год., уводять реополіглюкін (низькомолекулярний декстран), який покращує реологію крові і мікроциркуляцію тканин. Уводять його в/в крапельно не більше ніж 20 мл/кг на добу,

рекомендується уведення в/в крапельно реполяризуючої суміші - покращує обмін речовин в міокарді (500