еритема, петехіальні крововиливи, особливо характерні для геморагічного васкуліту.

Рис. 3.16. Висип при геморагічному васкуліті.

На слизовій роту знаходять енантеми (ділянки гіперемії), виразки, явища стоматиту, хейліт.

Рис. 3.17. Енантема при васкулітіт.

Зміни зі сторони обличчя, голови типові для ураження крупних та середніх судин. Болюча височна артерія, шуми над сонними артеріями та аортою, зниження зору, погіршення пам’яті, жування – привід діагностувати височний артеріїт (хвороба Хортона у людини похилого віку) й запалення аорти та крупних її гілок у молодих жінок.

Біль у суглобах обумовлена дрібними крововиливами (поряд з петехіями). Ці ж причини та ішемія лежить в основі больового абдомінального синдрому у частини осіб, страждаючих СВ.

Ураження нирок за пошкодженням середніх, дрібних артерій, капілярів супроводжується протеїнурією, підвищенням АТ й навіть ХНН, що веде до смерті.

Особливості патології серця залежать від тривалості ішемії, можливого інфаркту міокарду, запалення м’яза або реакції на високий АТ. Діагностується синдром серцевої недостатності, змінюється ЕКГ.

Патологія легень вірогідна при явищах задишки, кашлю, кровохаркання (синдром Вегенера), астми (алергічний васкуліт Чарга-Строса).

Зміни нервової системи пояснюють стійкий головний біль, порушення мислення, периферійні моно-й поліневрити.

Діагноз СВ будується на основі різноманітності ознак хвороби та їх комбінації

ОКРЕМІ ВАСКУЛІТИ

Хвороба Хортона, або гігантоклітинний васкуліт, пошкоджує вискові артерії у осіб старше 50 років. Окрім загальних симптомів, людину тривожить головний біль, порушення зору, біль при жуванні у м’язах або в язиці.

Зустрічається набряк обличчя. Досить часто паралельно розвивається ревматична поліміалгія: болючість і слабість м’язів плечового поясу, шиї, тазу (миски). Височна артерія потовщена, болюча.

Панартеріїт аорти та її гілок можна підозрювати у молодих жінок при загальних ознаках запалення (підйом температури тіла, слабість, артралгія, лейкоцитоз) у сполученні з ураженням сонних та підключичних артерій: зникнення пульсу, слабість в руках, шум над аортою та крупними судинами. Страждає кровопостачання нервової системи (енцефалопатія), очей (сліпота). Можуть втягуватись у процес й нирки (протеінурія, підвищення АТ).

Вузликовий поліартеріїт (ВП) розвивається в артеріях середнього та дрібного калібру, захоплює усю стінку (поліартеріїт, раніше періартеріїт).

Загальні ознаки як перші провідні, описані вище. На другому місці по частоті стоїть ниркова патологія з протеїнурією, підвищення АТ.

Ураження периферійних нервів можна знайти у 2/3 хворих: воно зумовлене недостатнім кровопостачанням нервових стовбурів. Відмічаються болі у животі, яєчках, суглобах.

Ішемічні ушкодження серця, кардіалгії описуються у 1/3 хворих. Характерна риса УП – анемія, лейкоцитоз. Їх асоціація із схудненням, поліневритом, патологією нирок і дає основу підозрювати цей СВ.

Геморагічний васкуліт (ГВ), або хвороба Шенляйн-Геноха поражає капіляри та дрібні судини, венули. Конкретний механізм пошкодженнявідкладення у стінці капілярів імунних комплексів, вміщаючи імуноглобулін А. Провокуючі фактори поділяються на зовнішні й внутрішні – їжа, інфекція (наприклад, ангіна), ліки, імунізація.

Пурпура, або петехіі з’являються на шкірі ступнів, гомілок, стегна (знизу

догори), других ділянках тіла. Висип часто супроводжується свербіжкою.

Через декілька днів, тижнів кольор крововиливів змінюється на бурий,

зеленуватий, жовтий, потім вони зникають. Поряд зі шкірним висипом

хворого можуть турбувати болі у суглобах (але без випоту), кольки у

животі з-за крововиливів до черевини, роту, кровотечі. Рідше патологічний

процес іде у нирках з появою еритроцитів та білка у сечі.

Для стоматолога корисно згадати про шкірно-слизово-лімфатичний синдром Кавасакі. У дітей через 4 -5 днів лихоманки з’являється кон’юнктивіт, почервоніння та сухість ротової порожнини, губ, “малиновий” язик. Поряд з цим помітна поліморфний шкірний висип, збільшення лімфовузлів шиї.

Розділ 4.

Система органів дихання

(Проф.. О.А. Хренов)

Клінічна анатомія та фізіологія легень

ЛЕГЕНІ (pulmones) – парні дихальні органи, розташовані в плевральних порожнинах, що здійснюють респіраторну (обмін газів між вдихуваним повітрям і кров'ю) і нереспіраторні функції. Форма легені нагадує половину розсіченого по вертикалі конуса, розміри залежать від фази подиху і положення тіла. У кожному з них розрізняють закруглену верхівку, підставу, три поверхні – реберну, медіальну і диафрагмальну, – і два краї: передній і нижній.

Дві частки лівої легені – верхня і нижня – розділені косою щілиною в напрямку зверху і позаду (рівень остистого відростка Ш грудного хребця) вниз і вперед (до області сполуки кісткової і хрящової частин VI ребра).

Праворуч виділяють три частки: верхню, середню, нижню. Остання відмежована нижньою косою щілиною, симетричної так ліворуч. Між середньою і верхньою частками лежить верхня горизонтальна щілина, проекція якої на грудну стінку проходить від крапки перетинання середньої пахвової лінії і нижньої косої щілини до місця прикріплення до грудини хряща IV правого ребра.

Частки складаються із сегментів, близьких за формою до конуса, піраміди, звернених вершинами до воріт легені.

Рис.. 4.1. Схема легень та деякі методи дослідження: 1. Спірографія. 2. Рентгенографія. 3. Радіоізотопне сканування. 4. Бронхоскопія. 5. Мікроскопічне дослідження біоптату.

Бронхолегеневий сегмент являє собою ділянку, відділену від сусідніх прошарками сполучної тканини, у межах якого розгалужуються сегментарний бронх і відповідна йому галузь легеневої артерії. У правій легені – 10, у левом

– 9 чи 10 сегментів.

До верхніх дихальних шляхів відносяться порожнини носа і й ого придаткових пазух, носоглотка і гортань.

Нижні дихальні шляхи включають трахею і бронхіальне дерево. Трахея являє собою трубку довжиною 10 – 12 і діаметром 1,5 – 2 див;

від її біфуркації починається бронхіальне дерево, утворене за рахунок дихотомічного розподілу бронхів (число розподілів – від 23 до 28).

Розрізняють кондуктивну зону (0 – 16 генерації бронхів), транзиторну (17 – 19 генерації) і респіраторну (20 – 23 генерації) зону, представлену респіраторними бронхіолами, альвеолярними ходами і мішечками з розташованими в їхніх стінках альвеолами.

Вентиляція відбувається в кондуктивній зоні, а при форсованому подиху

– і в транзиторній.

Починаючи з рівня респіраторних бронхіол, обмін газів забезпечується за рахунок дифузії.

Морфофункциональною одиницею респіраторного відділу легень є ацинус, що включає всі розгалуження термінальної бронхіоли.

Стінки альвеол вистелені пневмоцитами двох типів – респіраторний, утворюючий альвеолярно-капілярний бар'єр, і зернистими, синтезуючими

сурфактант.

Відповідальність за кровопостачання легень несуть дві судинні системи.

Легеневі артерії, капіляри і вени формують мале коло кровообігу.

Кров цього басейну бере участь у газообміні і здійснює харчування респіраторної зони.

Трофіка інших відділів дихального тракту забезпечується бронхіальними артеріями, що відносяться до великого кола кровообігу.

Адекватна вентиляції перфузія крові регулюється так називаною реакцією гипоксичної вазоконстрикції (рефлекс Ейлера-Лильєстранда). Завдяки останньому за допомогою артериолоспазма зменшується кровоток через невентильовані ділянки легені пропорційно ступеню виразності альвеолярної гіпоксії.

Основна функція легень – респіраторна – виконується за рахунок роботи дихальних м'язів. Регуляція подиху здійснюється дихальним центром довгастого мозку.

До нереспіраторних функцій легень відносяться: метаболична (контроль рівня біологічно активних речовин (простагландини, брадикінин, серотонин, норадреналин і ін.) шляхом їхнього захоплення, депонування, розщеплення і виділення; легені здатні і до механічної фільтрації, очищаючи кров від клітинних агрегатів, мікроорганізмів, емболів), кондиционующа (доведення температури повітря, що надходить в альвеоли, до оптимального рівня -33-34° С, що охороняє респіраторні структури від термічного пошкодження), екскреторна (видалення спиртів, аміаку й інших летучих сполук), інкреторна (синтез у нейроендокриних клітках кининів, вазоактивного \інтестинального пептиду й ін.), секреторна (обсяг бронхіального секрету може досягати сотень милілитрів), функція усмоктування (поглинання рідин і пар (ефіру, етанола й ін.)), захисна функція (неспецифічні й імунологічні фактори) і участь у звукоутворенні.

Розпит хворого (interrogatio)

дозволяє виявити суб'єктивні симптоми захворювань респіраторної системи. Для захворювань органів дихання найбільш характерні наступні скарги.

ЗАДИШКА (dyspnoe) суб'єктивно відчувається як задуха, почуття здавлення в груди, а об'єктивно виявляється зміною співвідношення вдиху і

видиху, порушенням ритму подиху, участю в акті подиху допоміжних м'язів. Задишка характеризується частішанням подиху, надмірним для відповідного порога фізичної активності, тобто з'являється в умовах, що колись не супроводжувалися подібними відчуттями.

Оцінка рівня фізичних зусиль, які індукують задишку, дозволяє судити про результати лікування захворювання, яке виявляється задишкою.

Інспираторна задишка означає порушення подиху переважно за

рахунок фази вдиху і типова для патології, що супроводжується обмеженням (рестрикцією) розправлення легеневої тканини.

Вона зустрічається при пневмонії (запальній поразці альвеол), пневмотораксі (надходженні повітря в плевральну порожнину, ексудативному плевриті (появі запального вмісту – ексудату – у порожнині плеври), гидротораксі (наявності незапальної рідини в порожнині плеври), набряку легень.

Експіраторна задишка супроводжується переважним утрудненням видиху; характерна для поразки бронхів з порушенням їхньої прохідності – звуженням просвіту: бронхіальна астма, обструктивний бронхіт. При

змішаній задишці паралельно порушені обидві фази подиху.

Задишка респіраторного походження розвивається при патології паренхіми легень, плеври, дихальних м'язів, грудної стінки і може бути результатом:

1)звуження просвіту бронхів (набряк слизової і порушення евакуації секрету при чи бронхіті спазм бронха при астмі);

2)поразки альвеол (пневмонія, туберкульоз, порушення еластичності легеневої тканини при емфіземі);

3)компресії легеневої тканини (ексудативний плеврит, гідрочи

пневмоторакс);

4)пневмофиброзу – розвитку в легенях сполучної тканини, плевральних зрощень, облітерації плевральних порожнин;

5)стенозу великих дихальних шляхів – гортані, трахеї (пухлина, сторонні

тіла);

6)порушення рухливості грудної клітки (кифосколіоз, хвороба Бехтерева);

7)поразки дихальних м'язів (парез діафрагми, поліомієліт, міастенія,

поліневрит).

Внелегегнева патологія, що супроводжується задишкою, включає:

поразку серця (наприклад, серцева недостатність), інсульт (порушення кровообігу в судинах головного мозку), анемію, підвищення функції щитовидної залози і деякі інші причини.

Пароксизмальна (нападоподібна) нічна задишка (неадекватне частішання подиху по ночах) і ортопное (задишка в положенні лежачи, що полегшується в положенні сидячи) найчастіше зв'язані з порушенням функції лівого шлуночка серця.

ПРИСТУП ЯДУХИ (ASTHMA) ОЗНАЧАЄ РАПТОВЕ ВИНИКНЕННЯ

УТРУДНЕНОГО ПОДИХУ; ПОДІБНА СКАРГА, ЩО СУПРОВОДЖУЄТЬСЯ ПЕРЕВАЖНИМ ПОРУШЕННЯМ ФАЗИ ВИДИХУ (ЕКСПІРАТОРНА ЯДУХА) УНАСЛІДОК СПАЗМУ БРОНХІВ, Є ВЕДУЧИМ КЛІНІЧНИМ СИМПТОМОМ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ.