Список 1 ( синдроми та симптоми )

1.анемія

2.асиметрія обличчя

3.біль в ділянці серця

4.біль в животі

5.втрата свідомості

6.геморагічний синдром

7.жовтяниця

8.задуха та асфіксія

9.запаморочення

10.змінений колір шкірних покровів, слизової оболонки порожнини рота

11.лихоманка

12.лімфаденопатія

13.набряковий синдром

14.наявність елементів ураження на шкірі та слизовій оболонці порожнини рота

15.наявність щілинних дефектів обличчя

16.порушення смаку

17.сухість слизової оболонки порожнини рота

18.ціаноз ( дифузний та локальний ).

Список 2. Соматичні захворювання, що потребують особливої тактики ведення пацієнта лікарем-стоматологом.

Б) Хвороби крові та кровотворних органів

1.анемії

2.гемофілія.

3.лейкози

4.тромбоцитопенічна пурпура

В) Серцево-судинні захворювання:

5.артеріальна гіпертензія

6.ревматизм

7.інфекційний ендокардит

8.вади серця

Д) Хвороби дихальної системи та середостіння

9. бронхіальна астма

Ж) Хвороби ендокринної системи:

10. цукровий діабет

Список 3 (невідкладні стани):

6.гострий живіт

7.непритомність

8.зовнішні кровотечі

9.колапс

Список 4 (лабораторні та інструментальні дослідження):

1.глюкоза крові

2.загальний аналіз крові

3.загальний аналіз сечі

4.коагулограма

Список 5 ( медичні маніпуляції)

1.виконувати штучне дихання, непрямий масаж серця

2.фіксувати язик;

3.зупиняти зовнішні кровотечі ;

4.здійснювати первинну обробку ран;

5.промивати шлунок, кишечник;

6.проводити транспортну іммобілізацію;

7.проводити ін’єкції лікарських речовин (внутрішньом’язове, підшкірне, внутрішньовенне струминне та крапельне введення);

8.вимірювати артеріальний тиск;

9.проводити первинний туалет новонародженого;

10.визначати групи крові, резус-належність.

Аналізуючи дані ОПП ми бачимо, що для виконання функціональних вимог, лікарстоматолог, випускник вузу повинен набути навичок всебічного обстеження хворого та знання основних фізичних та інструментальних методів дослідження стану органів та систем організму людини.

Нова концепція підготовки лікаря-стоматолога ставить завдання підвищити рівень саме пропедевтичної частини вивчення внутрішніх хвороб.

Про це свідчить навіть порівняння списку 1 (симптоми та синдроми) та списку 2 (соматичні захворювання...). В свою чергу, це вимагає перерозподілу навчальних годин, відведеними навчальним планом на вивчення пропедевтики та внутрішніх хвороб на користь першої.

Нова програма, яка врахує необхідні зміни, готується згідно рішення робочої наради завідувачів профільних кафедр від 20.11.03 р. та буде готова ще до вихіда цього підручника

здруку. Цей підручник створений саме з таким завданням.

Вумовах дуже обмеженого часу курс пропедевтики внутрішніх хвороб вимагає від студентів та викладачів енергійної, чіткої, цілеспрямованої роботи, де немає місця зайвій інформації, де кожна година, аудиторна та позааудиторна, повинна відпрацьовуватись повністю та досягати кінцевої мети.

Підручник містить конкретний матеріал згідно ноаого тематичного плану з курсу пропедевтики внутрішніх хвороб. Деякі розділи, навіть, виходять за рамки програми, щоб дати уяву студентам про сучасний стан діагностичних можливостей терапевтичної науки.

Це дозволяє студентам користуватися підручником для самостійного навчання та в подальшій практичній діяльності як довідником, адже завжди можлива ситуація, коли лікар-стоматолог трапляється віч-на-віч з пацієнтом, потребуючим невідкладної допомоги. Тому ми включили нетрадиційні для підручників з пропедевтики розділи обстеження хворих у непритомному стані та в екстремальних умовах з алгоритмами надання невідкладної допомоги.

Ми сподіваємося, що видання цього підручника, стане істотним кроком в оптимізації навчання студентів стоматологічних факультетів вищих медичних закладів освіти 3-4 рівнів акредитації та будемо вдячні за зауваження щодо його форми та змісту.

Авторський колектив.

Розділ 1. Поняття про симптоми, семіотику, синдроми, хвороби внутрішніх органів.

Методи діагностичного пошуку. Історія хвороби.

(Проф. М.С. Расін).

Грецьке слово «пропедевтика» означає «вступ у дисципліну».

Курс пропедевтики внутрішніх хвороб призначений для вивчення принципів діагностики захворювань внутрішніх органів.

Згідно з наведеною вище ОПП лікар-стоматолог повинен уміти, перш за все, визначити симптоми та синдроми найпоширеніших внутрішніх хвороб та їхніх ускладнень, які призводять до невідкладних станів.

Стоматолог є лікарем першої ланки. Він постійно зустрічається з великою кількістю пацієнтів. Уважне спостереження за ротовою порожниною дає багато інформації про стан внутрішніх органів людини.

Одним із завдань пропедевтики внутрішніх хвороб є вивчення взаємозв’язку між хворобами внутрішніх органів та станом слизової оболонки ротової порожнини та язика. З одного боку, це поглиблює професійні знання лікаря-стоматолога, з іншого — робить його важливим учасником процесу ранньої діагностики та профілактики поширених внутрішніх хвороб.

Діагностика внутрішніх хвороб базується на виявленні симптомів хвороб.

Симптомами називаються ознаки, які відрізняють хвору людину від здорової.

Симптоми бувають суб’єктивними, тобто такими, які відчуває тільки хворий та об’єктивними, що виявляє той, хто обстежує.

Для виявлення симптомів хвороб і спостереження за лікуванням хворого відпрацьований спеціальний метод дослідження: складання «історії хвороби».

Історія хвороби є одночасно:

·алгоритмом дослідження хворого,

·робочим документом лікаря, який містить необхідні відомості, спостереження за перебігом хвороби, результати досліджень, всі призначення хворому,

·юридичним документом, що може бути використаний органами правосуддя у випадку скарг на лікаря з боку хворого або його родичів.

·Історія хвороби є також важливим науковим документом, який

дозволяє вивчати особливості перебігу внутрішніх хвороб залежно від різних умов та обставин.

Історію хвороби веде лікар за відомою схемою, яка є необхідним елементом діагностичного пошуку.

Історія хвороби містить декілька частин.

Схема історії хвороби

· паспортна частина,

анамнез ( результати розпитування та вивчення попередніх медичних документів хворого) складається із:

·скарг хворого,

·анамнезу хвороби,

·анамнезу життя;

об’єктивне (або фізичне) обстеження складається з:

·загального огляду,

·послідовного обстеження всіх органів та систем за допомогою органів віддчуттів лікаря;

аналізу всіх набутих даних, результат якого формулюється у вигляді попереднього діагнозу;

плану додаткових обстежень та лікування хворого;

результатів додаткових лабораторних та інструментальних даних та консультацій суміжних спеціалістів;

результатів аналізу всіх даних у вигляді клінічного діагнозу та плану коригованого лікування;

·щоденників спостережень лікаря та температурний лист, де графічно відображена динаміка основних симптомів хвороби;

·епікризу, який містить остаточний діагноз, резюме з аналізом перебігу та рекомендаціями щодо подальшого лікування та профілактики.

Навчальна історія хвороби додатково може містити відомості про етіологію та патогенез хвороби, розділ диференціального діагнозу та обґрунтування фармакотерапії.

Паспортна частина: містить прізвище, ім’я та побатькові, рік народження, адресу, місце роботи, професію, посаду, адресу та телефони найближчих родичів для спілкування.

На лицевій сторінці бланку історії хвороби, де фіксується паспортна частина, вказується дата та час надходження хворого в стаціонар, відомості про алергію до медикаментів, наявність гепатиту, ВІЧ-інфікованості в анамнезі

Анамнез (Anamnesis) — дослівно означає «спогади».

Анамнез поділяється на три частини: скарги, анамнез

захворювання, анамнез життя.

Скарги: спочатку аналізують та деталізують скарги, які висловлює хворий, а потім активно опитують за системами.

Під час аналізу скарги ділять на «головні», які викликані основним захворюванням та „другорядні”, які є проявами супутніх захворювань .

«Основним» вважається те захворювання, яке призвело до звернення за лікарською допомогою або до розвитку тяжкого стану або ускладнення.

«Другорядними», або «супутніми», усі інші захворювання, що на них страждає хворий на момент дослідження.

Вже на цьому етапі. як це можливо побачити, виникає протиріччя: з одного боку, опитуючий ще не має певної уяви, чим страждає хворий, з другого боку, він повинен одразу виділяти „основні” та „другорядні” скарги.

Таким чином, кінцева оцінка скарг, як і інших відомостей анамнезу, можлива тільки після встановлення діагнозу. У цьому полягає діалектика діагностичного процесу.

Лікар не просто фіксує відомості, які повідомляє йому хворий. Він одночасно оцінює його зовнішній вигляд, стан, положення, знайомиться з медичною документацією, що супроводжує хворого.

Одержані відомості дозволяють йому сформулювати у своїй свідомості діагностичну гіпотезу, на основі якої він повертається до аналізу скарг.

Цей процес потребує знань ознак, симптомів поширених хвороб, власного досвіду та здатності до особливого, „клінічного мислення”, який кожен лікар здобуває у процесі навчання пропедевтиці внутрішніх хвороб та спілкування з хворими.

„Клінічне мислення” базується на знаннях нормальної та патологічної анатомії, фізіології та біохімії, які дозволяють лікарю бачити за симптомом той патологічний процес, який призвів до появи

цього симптому. Частина пропедевтики, яка вивчає походження симптомів називається семіотикою.

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi): цей розділ історії хвороби містить відомості про симптоми хвороби в динаміці їх

появи та розвитку.

Певні відомості можна одержати, вивчаючи засоби лікування на попередніх етапах хвороби, але не слід перераховувати всі лікарняні установи, які пройшов хворий та всіх лікарів-спеціалістів, якщо це несуттєве для діагностики.

Відомості про симптоми необхідно одержувати не тільки безпосередньо від хворого під час розпитування, але із медичної документації хворого (попередні історії хвороби, амбулаторні картки, витяги, аналізи і т. д.).

У випадку, якщо хворий страждає на кілька захворювань, спочатку викладається анамнез основного захворювання, а потім кожного із супутніх захворювань.

Анамнез хвороби дає терапевту близько 80% діагностичної

інформації.

Анамнез життя (аnamnesis vitae): нкеобхідний для з’ясування

причин та умов виникнення наявного захворювання.

У цьому розділі оцінюється розвиток хворого у дитинстві, перенесені захворювання, спадковість. Професійний анамнез. Гінекологічний анамнез. Алергологічний анамнез. Шкідливі звички. Традиційно хворі опитуються на відходження гельмінтів, туберкульоз та венеричні захворювання у себе та в оточенні.

Об’єктивне (фізичне, фізікальне) дослідження

Фізичне дослідження лікар проводить за допомогою своїх органів відчуттів.

Нижче перерахована тільки послідовність дослідження, можливі симптоми наведені в розділах спеціальної частини (див. нижче).

Для проведення фізичного дослідження лікар повинен оволодіти навичками огляду, пальпації (обмацування): відчуттям кінцевими фалангами пальців рук особливостей шкіри, підшкірної клітковини, лімфатичних вузлів, судин, органів грудної клітки та черевної порожнини, перкусії: вистукування органів грудної та черевної порожнини та аускультації: вислухування серця, судин, легень, кишечника.

синдром— сукупність симптомів, що є наслідком єдиного патологічного процесу.

Щоб показати різницю між поняттями „хвороба” та „синдром” наведемо приклад.

У хворого біль за грудниною, який виникає під час швидкої ходи, при підйомі на гору або по східцях і минає через 1-2 хвилини після зупинки або вживання пігулки нітрогліцерину під язик.

Відомо, що це є синдром стенокардії напруження, причиною якого є невідповідність між потребою міокарда в кисні і його доставкою по звужених вінцевих судинах до серцевого м’язу. Тобто біль (стенокардія) викликаний гіпоксією міокарда - накопиченням недоокислених продуктів метаболізму.

Якщо це спостерігається у людини чоловічої статі 40—50 років, яка до цього мала високий артеріальний тиск, то можно майже не сумніватися, що мова йде про ішемічну хворобу серця (ІХС), тобто ураження вінцевих артерій серця атеросклеротичним процесом. Якщо ж біль виникає у жінок репродуктивного віку, то мова може йти про зовсім іншу патологію: запальне захворювання судин —

васкуліт вінцевих артерій (коронарит) при ревматизмі або вузликовому периартеріїті. Хоча синдром виявлений один і той же: «стенокардія напруження», але у першому випадку діагноз буде: ІХС,

стенокардія напруження, у другому зовсім інший: гостра

ревматична лихоманка, або інший васкуліт коронарних судин серця.

Для того, щоб навчитися визначати попередній діагноз необхідно вивчити симптоматику ураження органів та систем організму і навчитися виділяти сукупність симптомів, які складаються у

певний синдром, тобто пов’язані спільним походженням.

Тому надзвичайно важливо не тільки навчитися бачити окремі симптоми, але добре знати їх походження - патогенез симптомів -

семіотику.

Різні хвороби можуть мати деякі однакові симптоми. Наприклад, захворювання органів дихання і серця часто супроводжуються задишкою або ядухою, ціанозом (посинінням), підвищенням частоти серцебиття (тахікардією).

Тому за окремими симптомами або, навіть, за сполученням декількох симптомів, об’єднаних навмання, лікар не може визначити

хворобу, встановити діагноз.

Яким же шляхом лікар іде до діагнозу? Лише незначна кількість внутрішніх хвороб мають так звані вирішальні, (патогномонічні)

симптоми які властиві тільки одному захворюванню.

Наприклад, якщо ви бачите в аналізі крові 90% бластних клітин, то це — випадок гострої лейкемії.

Але до того, як хворому зроблять аналіз крові, він може помилково лікуватися від гострої респіраторної інфекції, тому що у нього пропасниця, яка властива як гострій лейкемії так і гострому респіраторному захворюванню. Дуже важко або навіть неможливо, запам’ятати всю різноманітність симптоматики усіх внутрішніх захворювань.

Тому досвідчений лікар орієнтується на такі сполучення симптомів, які тісно пов’язані з самою суттю патологічного процесу

— його патогенезом.

Такі сполучення симптомів називаються синдромами. Розглянемо декілька прикладів.

Вивчаючи діагностику захворювань печінки та жовчовивідних шляхів ви зустрінетесь з одним із провідних симптомів цих захворювань — жовтяницею.

Як вам відомо, жовтяниця пов’язана з підвищенням у крові вмісту білірубіну — жовтого пігменту, який походить з гемоглобіну та виділяється із жовчю до кишечника.

Чи можна, побачивши жовтяницю, одразу ставити діагноз захворювання печінки або жовчовивідних шляхів?

На це питання ми повинні відповісти негативно. Адже, коли ви вивчатимите симптоми захворювань системи крові, то також зустрінетесь із жовтяницею, як проявом гемолітичної анемії.

Чим же відрізняється жовтяниця при захворюваннях печінки від гемолітичної? При першій, білірубін потрапляє до крові з печінкових клітин, де, як вам відомо з курсу біохімії, він з’єднується з глюкуроновою кислотою та набуває розчинності у воді.

Такий білірубін легко проходить скрізь нирковий фільтр та опиняється у сечі.

Сеча набуває кольору темного пива.

Внаслідок ураження та набряку печінки або закриття загального жовчного протока каменем або пухлиною головки підшлункової залози, жовч (білірубін) не попадає у кишечник.

Тому кал у хворого буде світлим або зовсім білим.

При гемолітичній анемії жовтяниця розвивається внаслідок

надмірного руйнування еритроцитів. При цьому в кров попадає надлишок білірубіну, який ще не потрапив до печінки, не набув розчинності у воді та не може пройти скрізь нирковий фільтр.

Тому сеча буде нормального кольору та білірубіна в ній ви не знайдете.

Внаслідок надходження великої кількості білірубіну у печінку,

жовч та кал буде темного кольору.

Як бачите, сполучення трьох симптомів (жовтяниці, кольору сечі та калу) дозволяє лікареві відрізнити печінкову — паренхіматозну (та під печінкову - механічну) жовтяниці від гемолітичної.

Тому це сполучення симптомів, (до яких ще можна додати інші, з якими ви познаймиитися своєчасно), є у першому випадку:

синдромом печінкової або механічної жовтяниці, а в другому — синдромом гемолізу.

Якби лікар не користувався синдромною діагностикою, то йому було б потрібно диференціювати всі можливі варіанти печінкових захворювань від усіх гемолітичних анемій. І тих, і інших нараховують багато.

Лікарі, які нехтують принципами синдромної діагностики, побачивши хворого з жовтяницею, в кращому випадку, згадують тільки інфекційний гепатит А, хворобу Боткіна, як можливу причину жовтяниці та, недовго думаючи, направляють хворого в інфекційну лікарню, де він марно витрачає час, св ої та державні гроші, не отримуючи відповідного лікування у випадку, якщо це гемолітична жовтяниця.

На цьому прикладі ви бачите, що знання синдромів — це не механічне засвоєння купи симптомів, а, насамперед, знання походження цих симптомів — семіотики. Семіотика базується на розумінні лікарем суті кожного захворювання — патогенезу його симптомів.

Таким чином, синдром — це сукупність симптомів, які пов’язані

патогенетично.

Як правило, один синдром ще не визначає певну хворобу — нозологічну одиницю.

Так, у наведеному прикладі синдром печінкової та механічної жовтяниці може бути вісником гострого або хронічного інфекційного гепатиту А, В, С та ін. або жовчнокам’яної хвороби, або пухлини голівки підшлункової залози. Синдром гемолізу ще не визначає певної гемолітичної анемії.

Діагноз кожної хвороби базується на сукупності синдромів або на виявленні вирішальних ознак.

Виявлення каменя у жовчовивідних шляхах або пухлини голівки підшлункової залози за допомогою ультразвукового сканера дозволить установити клінічний діагноз відповідної хвороби.

Також виявлення антитіл до еритроцитів дозволить говорити про імунну гемолітичну анемію.

Але було б дуже неправильно проводити всім хворим із жовтяницею УЗ-обстеження, не подивившись у їхній нічний горщик.

Такий підхід затягує процес обстеження та, як правило, не призводить до правильного діагнозу.

Але деякі лікарі призначають хворому всі відомі їм методи обстеження, не обтяжуючи себе аналізом наявних симптомів та поєднанням їх у відомі синдроми. Це відрізняє досвідченого лікаря від дилетанта.

Розглянемо ще одну ситуацію.

Ядуха, синюха (ціаноз) та тахікардія можуть бути симптомами як легеневого захворювання, наприклад, бронхіальної астми (це напади ядухи, пов’язані зі спазмом бронхів та гіперсекрецією бронхіальних залоз) або гострої лівошлуночкової недостатності, яка може розвинутися внаслідок ураження лівого шлуночка інфарктом міокарда. У першому випадку, хворий може ще якось зробити активний вдих за рахунок додаткових м’язів надпліччя та спини але не може повністю видихнути внаслідок опору звужених та забитих слизом бронхів.

Удругому ядуха — наслідок підвищення тиску крові у гілках легеневої артерії внаслідок слабкості лівого шлуночка, який неспроможний видалити кров із лівого передсердя та легеневих вен.

Ціаноз в обох випадках — це наслідок зменшення оксигенації крові у легенях, а тахікардія — реакція на це нервових центрів газообміну. Тому цю сукупність не можна вважати синдромом, бо патогенез вирішального симптому — ядухи, різний.

Упершому випадку ці три симптом є компонентами синдрому бронхіальної обструкції – звуження воздухоносних шляхів.

Вдругому — синдрому гострої лівошлуночкової недостатності –

слабкості лівого шлуночка серця та гіпертензії в системі легеневої артерії.

Диференціація цих синдромів базується на додаткових симптомах: анамнестичних (чим хворів пацієнт до нападу: легеневою або серцево-судинною патологією), даних об’єктивного дослідження (сухі, свистячі, музикальні хрипи при синдромі бронхіальної обструкції та вологі, крупнопузирчасті — при серцевій недостатності), аускультації серця, ЕКГ та ін. (див. нижче).

Таким чином, розпитуючи та фізично обстежуючи хворого, лікар постійно здійснює процес клінічного мислення – аналізу механізмів

(семіотики) виявлених симптомів, об’єднання їх у певні синдроми

хворого та станом його зубо-щелепної системи і слизової оболонки ротової порожнини.

Ці дані з найбільшою полнотою відображені у цьому підручнику.

Але це не означає, що студенти стоматологічних факультетів не повинні вміти якісно провести повноцінне дослідження хворого з загальною патологією.

Це вміння є запорукою того, що зустрівшись віч -на-віч з хворим з тяжким ускладненням внутрішньої хвороби, цей лікар зможе діагностувати один з невідкладних станів та надати лікарську невідкладну допомогу.