Захворювання імунної системи є одним з важливих розділів терапії, який має тенденцію до виділення в самостійну область – клінічну імунологію та алергологію. Основні захворювання імунної системи розділяються на аутоімунні захворювання, первинні і вторинні імунодефіціти та алергічні захворювання.

Діагностика захворювань імунної системи включає в себе як традиційні методи (розпитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація), так і функціонально-діагностичні методи специфічні саме для цієї системи.

Розпитування. Скарги хворих можуть бути як загального характеру, так і специфічні для окремих захворювань.

Загальними є скарги на слабкість, блідість, головокружіння, шкірний свербіж, підвищену втому. Більш специфічними є скарги на лихоманку, втрату маси тіла, хронічну діарею, випадіння та ламкість

волосся, ламкість та порушення форми нігтів, кровоточивість ясен, порушення цілісності слизових оболонок, заложеність носу, жовтяницю, висипи на шкірі, кровоточивість, збільшення розмірів лімфовузлів, селезінки, печінки, болі в кістках.

Anamnesis morbi. Відповідь на традиційне питання: ”Коли Ви захворіли?” – може допомогти у визначенні, гостре чи хронічне захворювання, але слід пам’ятати, що майже всі захворювання імунної системи мають хронічний перебіг. Лікар повинен з’ясувати коли розпочалась хвороба, чим конкретно вона проявлялась, способи попереднього лікування, його ефективність. Обов’язковим є збір алергологічного анамнезу, на якому ми зупинимося більш докладно.

Збір алергологічного анамнезу повинен дати відповідь на наступні питання:

·з’ясування алергічної природи захворювання, нозологічної форми;

·попереднє виявлення етіологічно важливих алергенів;

·визначення факторів ризику, яки сприяли розвитку алергічного захворювання (спадковість, вплив довкілля, клімат, погода, сезонність);

·виявлення супутньої патології;

·виявлення наявних у хворого інших алергічних захворювань;

·вплив побутових факторів (сирі стелі, наявність килимів, домашніх тварин, синтетичних та натуральних будівельних матеріалів);

·виявлення зв’язку загострень з іншими захворюваннями (ШКТ, ендокринної системи, дихальної системи тощо);

·наявність професійних шкідливостей4

·оцінка клінічного ефекту після застосування протиалергічних препаратів або після елімінації алергену.

За сучасних умов важливим є страховий анамнез. Необхідно з’ясувати, чи знаходився хворий на листку непрацездатності, який час, чи застрахований він страховими компаніями тощо.

Anamnesis vitae. Побутові фактори та чинники середовища при захворюваннях імунної системи мають важливе значення. Необхідно з’ясувати спадкову схильність до імунопатології, наявність у родичів хронічних, генералізованих інфекцій, підвищеної частоти злоякісних новоутворень, соматичні вади розвитку.

Цінну інформацію дають відомості про перенесені інфекції, гнійно-запальні процеси, їх частота. Визначення несприятливих факторів зовнішнього середовища, роботи та помешкання (контакт з

хімічними сполуками, ліками, біопрепаратами, вплив іонізуючого випромінювання, магнітних полів, екстремальних температур, постійних стресів) може сприяти встановленню етіології вторинного імунодефіциту, як і перенесені інтоксикації, хірургічні втручання, хіміотерапія, травми, порушення харчування.

Актуальним питанням є належність пацієнта до груп ризику (наркоманія, паління, алкоголізм тощо). Епізоди алергічних реакцій, реакції на гемотрансфузії та патологія вагітності також можуть вказувати на пошкодження окремих ланок імунної системи.

Огляд дає лікарю множину інформативних ознак. Можна зовні виявити блідість, жовтушність шкіри, наявність висипів.

Характерні висипи на шкірі обличчя у вигляді “метелика” зустрічаються при червоному вовчаку. (Рис.

3.3)

Своєрідне фіолетове забарвлення шкіри навколо очей є ознакою дерматоміозиту. (Рис.3.3.)

Зрідка можна спостерігати індурацію шкіри навкруги рота, що зумовлює вигляд кисету при склеродермії. (Рис. 3.2)

Часто захворювання імунної системи, особливо уроджені, поєднуються з іншими аномаліями та вадами розвитку. У таких хворих можна спостерігати порушення розвитку скелета, в тому числі, лицевого.

Спостерігаються ураження слизової оболонки порожнини рота – мікози, виразкові та ерозивні дефекти, стоматити, гінгівіти, ціанотичні макули або папули, ксеростомія, явища глоситу, зглаженість сосочків язика.

У хворих на імунодефіцити можна виявити ознаки некротичної ангіни. Нерідко виявляються телеангіектазії (наприклад, телеангіектазії на слизовій губ та щік при синдромі Рандю-Ослера).

Наявність вираженої лімфаденопатії суттєво полегшує лікарю постановку діагнозу. Значна спленота гепатомегалія призводять до візуального збільшення живота.

Ураження суглобів із помітною деформацією, наявність підшкірних вузлів може бути ознакою аутоімунного захворювання. Також можна виявляти локальну гіперемію над суглобами.

Пальпація дозволяє уточнити консистенцію та рухомість лімфовузлів, ступень їх збільшення, консистенцію, чутливість, гладкість або бугристість печінки та селезінки. Пальпаторно можна виявити болючість кісток (хребці, пальці, череп) та м’язів (міалгії).

Перкусія проводиться для визначення розмірів серця, печінки, селезінки, виявлення інфільтративних процесів в легенях, наявності рідини в плевральній та черевній порожнині. При умінні перкуторно можна виявляти збільшення мезентеріальних лімфовузлів. При перкусії більш чітко можна визначити наявність болючості кісток.

Аускультація при захворюваннях імунної системи дозволяє виявити ушкодження серця при аутоімунних захворюваннях, яки призводять до формування вад серця, запалення ендокарду, міокарду та перикарду. Тому при цих захворюваннях можна вислуховувати порушення ритму, зміну тонів серця і появу різноманітних шумів. Аускультація легень має провідне значення в діагностиці септичних захворювань легень при імунодефіцитах та респіраторних алергозів (наприклад, бронхіальна астма, алергічний альвеоліт). (Див. Розділи 3,5).

Додаткові обстеження в діагностиці захворювань імунної системи посідають чільне місце.

Всім хворим проводять загальноклінічні аналізи крові та сечі. Обов’язкове лабораторне та інструментальне обстеження проводять згідно стандартів основного захворювання.

Наприклад, хворим із захворюваннями легень проводять рентгенографічне дослідження легень, хворим із захворюванням шлунку – фіброгастродуоденоскопію і т.п.

Нижче ми зупинимося на тих методах досліджень, які мають спеціальне значення.

Дослідження імунного статусу хворого включають в себе визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD2, CD3, CD4, CD8, співвідношення CD4/CD8), В-лімфоцитів (CD19, CD20, CD23), рівня імуноглобулінів, оцінку системи комплементу та фагоцитозу.

Таблиця. Нормальні показники імунного статусу дорослої людини

Примітка: кількість субпопуляцій лімфоцитів може дещо варіювати при визначенні в різних лабораторіях.

При дослідженні імунної системи хворих на аутоімунні захворювання виникає необхідність в дослідженні наявності специфічних аутоантитіл. Вибір дослідження визначається основним захворюванням. Аутоімунні захворювання можуть уражати численні органи та тканини:

·ендокринні залози: тиреоїдит (антитіла до тиреоглобуліну та мікросомального антигену), цукровий діабет 1 типу (антитіла до інсуліну та антиострівцеві антитіла);

·нервова система: міастенія (антитіла до ацетилхолінового рецептора), розсіяний склероз (антитіла до основного білка мієліну);

·шлунково-кишковий тракт: первинний біліарний цироз, хронічний активний гепатит (антитіла до ядер та органел гепатоцитів), хвороба Крона;

·шкіра: пухирчатка (антитіла до антигенів базальної мембрани та кератиноцитів), герпетіформний дерматит;

·суглоби: ревматоїдний артрит (антитіла до імуноглобуліну G – ревматоїдний фактор);

·мультиорганні захворювання: системний червоний вовчак (антитіла до ДНК), синдром Шегрена.

При проведенні функційно-діагностичних тестів при алергічних захворюваннях головне місце посідають алергологічні проби, в основі яких лежить введення в організм хворого діагностичних алергенів з наступною оцінкою результатів імунологічної реакції.

Найчастіше використовують шкірні алергічні проби: нашкірні, скарифікаційні, тест уколом,

внутрішньошкірні.

Вибір виду шкірної проби визначається передбаченою етіологією захворювання та ступенем сенсибілізації хворого. Протипоказанням для кожного тестування є гостра фаза алергічного захворювання, загострення супутньої патології, гострі інфекційні захворювання, туберкульоз,

онкогематологічні та аутоімунні захворювання, лікування антигістамінними та глюкокортикоїдними препаратами, вагітність, вік до 3 років, перенесені анафілактичний шок, синдроми Лайела та Стивенса-

Джонсона. Проби проводяться з побутовими, пилковими, харчовими та інфекційними алергенами, окреме місце мають медикаментозні проби.

Приведемо приклад проведення скарифікаційної шкірної проби. За її допомогою виявляють причинний алерген та ступень сенсибілізації до нього. Таку пробу також проводять для всіх інфекційних алергенів

(грибкових, бактерійних і т.і.).

Шкіру згинальної поверхні передпліччя обробляють 70% етиловим спиртом, висушують, потім окремими крапельницями наносять по одній краплі 0,01% розчину гістаміна, алергенів та контрольної рідини через

4-5 см одна від другої. Стерильними скарифікаторами через кожну краплю проводять по 2 подряпини довжиною 4-5 мм і відстанню між ними 2 мм. Подряпини повинні порушувати лише цілісність епідермісу, не травмуючи кровоносні судини. за 10 хв обережно висушують кожну краплю окремим тампоном, ще за 10 хв оцінюють результат. При негативній реакції місцева реакція шкіри відповідає контролю, сумнівний результат – гіперемія без пухиря, слабо позитивний – папула (пухир) до 2-3 мм з гіперемією, позитивний – папула (пухир) до 5 мм з гіперемією, різко позитивний – папула (пухир) до 5-10

мм з гіперемією та псевдоподіями, дуже різко позитивний – папула (пухир) більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями.

Спеціальною процедурою є також провокаційні тести метою яких є підвищення надійності визначення

причинного алергену. Введення в організм причинного алергену повинно викликати у хворого посилення

симптомів захворювання. Виділяють назальний, кон’юнктивальний, інгаляційний, сублінгвальний,

оральний провокаційні тести. Зупинимось лише на сублінгвальному тесті.

Сублінгвальний тест використовують для діагностики харчової та медикаментозної алергії. Алерген

наносять на слизову оболонку підязичної ділянки. Для діагностики харчової алергії застосовують

натуральні продукти в розчиненні 1:10, для медикаментозної – 1/8-1/4 разової дози розчиненої речовини.

Тест вважають позитивним при появі в підязичній ділянці гіперемії, набряку, свербежу, прискоренні

пульсу, кашлі, чханні та висипах на шкірі.

Сучасні методи діагностики алергічних захворювань базуються на визначенні сенсибілізації in vitro без

введення алергенів в організм людини, серед цих методів визначення специфічних імуноглобулінів Е, тест

дегрануляції тучних клітин, тест активації базофілів, реакція бласттрансформації лімфоцитів.

Слід зазначити, що всі перелічені підходи можуть використовуватися в різних модифікаціях для

діагностики алергій в стоматологічній клініці, зокрема при визначенні алергії до анестетиків,

стоматологічних матеріалів.

Особливий вид алергії, який сьогодні набуває значної розповсюдженості – алергія на латекс, який широко

застосований в медичній практиці. Підвищена увага потребується від медичного персоналу, який виконує

маніпуляції в гумових рукавичках, цей вид алергії може розвиватися за негайним типом і викликати

анафілактичні реакції.

Всю різноманітність клінічних проявів захворювань імунної системи не можливо навести в межах даного

розділу, тому ми зупинимось лише на основних синдромах і на синдромах, які мають найбільше значення

в стоматологічній практиці.

Вторинний імунодефіцит (ВІД) –

це захворювання, яке характеризується стійкими клінічними та лабораторними симптомами ураження імунної системи, які мають вторинний характер.

Наведене визначення ВІД підкреслює його особливості:

-порушення імунної системи мають стійкий характер, транзиторні зміни параметрів імунітету розглядаються як ситуаційне реагування;

- клінічні симптоми ураження імунної системи різноманітні і вимагають прицільного пошуку: субфібрілитет, лімфаденопатія, підвищена втома, спленомегалія, міалгії, шкірні висипи тощо;

- лабораторні симптоми ураження імунної системи полягають в порушенні кількості та функціональної активності імунокомпетентних клітин;

- ураження імунної системи є дійсно вторинними, що доводиться визначенням етіологічного агента та відсутністю у хворого раніше порушень імунітету (за даними анамнеза та імунологічного моніторинга).

ВІД є фактором ризику розвитку патологій, які пов’язані з порушеннями імунної системи – аутоімунні, алергічні, пухлинні захворювання тощо.

Таблиця 1.

Робоча класифікація вторинних імунодефіцитів (2002 р.).

Анафілактичний шок (анафілаксія, анафілактична реакція, системна анафілаксія) – це системна алергічна реакція негайного типа, яка виникає внаслідок швидкого та масованого виділення медіаторів з базофілів тканинних та периферійної крові, опосередкованого імуноглобуліном Е, при повторному контакті організму з алергеном (антигеном).

Клінічно анафілактичний шок характеризується генералізованими реакціями, яки швидко розвиваються, зокрема свербіж, кропив’янка, ангіоневротичний набряк (особливо набряк гортані), артеріальна гіпотензія (шок), бронхоспазм, свистяче дихання, нудота, блювання, біль в животі, діарея, скорочення матки та порушення функцій серця.

Такі прояви можуть бути як моносимптомними, так і складаться в комбінації. Слід пам’ятати про можливість розвитку шоку за 30-60 хв після впливу алергену.

Для діагностики анафілактичного шоку вкрай важливо правильно зібрати анамнез, з’ясувати обумовлена лі клінічна картина саме анафілактичною реакцією, чи існує причинно-наслідковий зв’язок між розвитком реакції та надходженням в організм алергену.

Важливою є інформація, отримана від медичного персоналу, який лікував хворого. Відомо, що за частотою летальних випадків на першому місці стоять респіраторні, а на другому – серцево-судинні розлади.

При огляді хворого необхідно звернути увагу на почервоніння обличчя, кропив’янку, набряк губ, піднебіння, язика, свистяче дихання, ціаноз і артеріальну гіпотензію.

Особлива увага приділяється терміновій оцінці стану серцево-судинної та дихальної систем, виявленню обструкції дихальних шляхів, бронхоспазму або шоку.

Кожна установа, яка працює з препаратами, які можуть викликати анафілактичну реакцію (понад усе, медикаментозна алергія) повинна мати обладнання та медикаменти для надання невідкладної допомоги, у першу чергу, 0,1% розчину адреналіну та парентеральні препараті глюкокортикоїдів: преднізолону. дексаметазону, тощо.

Кропив’янка – захворювання, яке характеризується появою на шкірі підвищених, досить чітко обмежених, інтенсивно сверблячих папул або пухирів червоного або блідо-рожевого кольору з наявністю по