Короткий виклад навчального матеріалу
Вроджений гіпотиреоз – клінічний симптомокомплекс, обумовлений вродженою гіпофункцією щитоподібної залози.
Термін "мікседема" означає слизовий набряк шкіри та підшкірної клітковини. Вперше мікседема в ранньому дитячому віці була описана Fagge в 1870 році. Частота природженого гіпотиреозу, за даними дослідження Гречанінової О.Я. та співавторів (2005), становила 1:2640.
Етіологія та патогенез
Причини природженого гіпотиреозу:
- порушення морфологічного розвитку щитоподібної залози (гіпоплазія або аплазія, ектопія);
- генетично детерміновані порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів - дефекти ферментних систем (зокрема пероксидази);
- інші дефекти біосинтезу гормонів на різних етапах метаболізму;
- внутрішньоутробне ушкодження щитоподібної залози.
Природжений гіпотиреоз може виникнути також внаслідок трансплацентарного переходу струмогенів від вагітної (антитиреоїдні препарати, деякі медикаменти, антитиреоїдні антитіла тощо) в організм плода.
Крім того, первинний гіпотиреоз спостерігається при синдромі первинної поліендокринної недостатності (поєднується з ураженням надниркових залоз, гонад, паращитоподібних залоз, підшлункової залози).
Тиреоїдна недостатність проявляється сповільненням усіх процесів обміну за рахунок пригнічення активності різних ферментів. Білковий спектр крові змінюється в бік підвищення глобулінових фракцій. У результаті накопичення кислих глікозоаміногліканів в органах та тканинах в шкірі накопичуються кислі глікозоаміноглікани (гіалуронова та хондроітинсірчана кислоти) і розвивається муцинозний набряк. Пригнічується вуглеводний та жировий обмін, підвищується рівень холестерину, тригліцеридів, бета-ліпопротеїдів. При цьому порушується також водний та електролітний обмін.
При гіпотиреозі знижується скоротлива здатність міокарда, зменшується серцевий викид. Тони серця ослаблені, наявна брадикардія. Може розвиватися перикардит (іноді поєднується з асцитом, гідротораксом).
Найбільш тяжкі наслідки гіпотиреозу проявляються гальмуванням розвитку тканини мозку, зменшенням його маси, порушенням мієлінізації провідних шляхів. Особливо відчутні тяжкі порушення у дітей перших місяців та років життя.
При гіпотиреозі сповільнюються процеси скостеніння та росту скелета. Тіло поступово набуває диспропорційного характеру.
Усі ці порушення призводять до різкої затримки психічного та фізичного розвитку дитини.
Клініка. За клінічною картиною виділяють легку, середньотяжку та тяжку (мікседема) форми гіпотиреозу.
Захворювання проявляється уже в перші дні та місяці життя дитини.
Вагітність переношена, маса тіла при народженні більша за 4000 г, наявні набряки.
Характерний зовнішній вигляд дитини: кінцівки короткі та широкі, грубі риси обличчя, запале, широке перенісся, сідлоподібний ніс, вузькі очні щілини, збільшений язик, який не вміщується в роті, одутле обличчя, осиплий грубий голос, суха шкіра, жорстке волосся.
У дітей відмічаються в’ялість, сонливість, ослаблений акт смоктання, здутий живіт, гіпорефлексія, відкрите мале тім’ячко, схильність до закрепів, часто пупкова грижа, розходження прямих м’язів живота, пізнє відпадання пупкового канатика, затяжна жовтяниця. Шкіра у таких дітей суха, набрякла, стопи і кисті холодні.
Часто спостерігаються респіраторні симптоми - шумне дихання, іноді стридорозне, утруднене носове дихання, схильність до респіраторних захворювань, напади ціанозу, можливий типовий дихальний дистрес - синдром. Реакція на больові подразники уповільнена. Наявні гіпостезія, тривала гіпертонія м’язів, позитивний симптом Керніга. Розширені межі серця, брадикардія, вислуховується систолічний шум.
З
Вигляд
хворої дитини
- затримка психо-фізичного розвитку;
- функціональні зміни практично всіх внутрішніх органів;
- трофічні порушення шкіри та її придатків.
Хворі діти не тримають голівку, пізно починають сидіти та ходити,
порушуються прорізування зубів, велике тім'ячко довго (навіть до 8-9 років) може залишатися відкритим.
За відсутності лікування порушується розвиток кісткової системи.
Біологічний ("кістковий") вік дитини різко відстає від паспортного. При вродженому гіпотиреозі спостерігається відставання в розвитку лицьового черепа. Пропорції скелета наближаються до хондродистрофічних.
Постійним клінічним симптомом гіпотиреозу є виражений слизовий набряк (локалізація набряку в ділянках лоба, на губах, щоках, навколо орбіт (периорбітальний набряк).
Повіки нависають, очні щілини вузькі, риси обличчя згладжені, міміка відсутня.
Язик набряклий, висунутий з рота. У надключичній ділянці, на тильному боці стоп та кистей набряк утворює подушечки. Шкіра бліда, із жовтяничним відтінком, суха, лущиться внаслідок зниження секреції потових та сальних залоз.
Волосся у цих дітей сухе, ламке, рідке, тьмяне, випадає, наявна себорея шкіри волосистої частини голови, лоба, повік. Нігті ламкі, з тріщинами, ростуть повільно.
Порушуються функції печінки. Зниження моторики шлунково-кишкового тракту зумовлює нудоту, блювання, розтягнення шлунка та кишечника, метеоризм, апетит знижується. Постійним симптомом гіпотиреозу є запори. Зниження всмоктування заліза в кишечнику призводить до анемізації.
Порушується функція нирок. Потовиділення різко знижене.
Поряд із вираженою затримкою фізичного розвитку діти відстають від однолітків й у психічному розвитку. Пізно починають говорити, словниковий запас бідний, пам’ять та інтелект знижені. Діти загальмовані й не цікавляться іграшками, відстають у навчанні, їм тяжко контактувати з новими людьми, погано формуються навички.
При гіпотиреозі спостерігається також дисфункція інших ендокринних залоз.
Діагностика гіпотиреозу найбільш складна в період новонародженості, коли дитина ще перебуває на грудному вигодовуванні, яке зменшує прояви захворювання. При підозрі на природжений гіпотиреоз потрібно якнайшвидше установити діагноз і призначити адекватну терапію. Запізніла діагностика і лікування призводять до незворотних порушень фізичного та розумого розвитку дитини.
Для вродженого гіпотиреозу характерне зниження рівнів Т3 та Т4 і підвищення рівня ТТГ в сироватці крові. Необхідно враховувати, що підвищення вмісту ТТГ у новонароджених може бути транзиторним (асфіксія, пологова травма, у частини недоношених дітей із внутрішньоутробною гіпотрофією).
Скринінг на природжений гіпотиреоз здійснюється в пологовому будинку: на 3-5-й день життя у дитини визначають рівень ТТГ у крові (у недоношених на 7-14-й день). Рівень ТТГ менше 20 мОд/л є варіантом норми. Від 20 до 50 мОд/л – результат вважається сумнівним; дослідження повторюють на 20-й день життя. Вміст ТТГ вищий 50 мОД/л свідчить про наявність первинного гіпотиреозу та необхідність замісної терапії. Термінове уточнення діагнозу всім новонародженим із ТТГ проводиться при рівні більше 20 мОд/л. При цьому додатково визначається також рівень вільного тироксину. Дітям з ТТГ більше 50 мОд/л після повторного взяття крові на ТТГ (не чекаючи результатів) призначають замісну терапію L-тироксином. Лікування може бути відмінене після отримання нормальних результатів вільного тироксину та ТТГ.
Поряд із визначенням рівнів гормонів допомагає встановити діагноз гіпотиреозу УЗД щитоподібної залози.
Допоміжне значення для діагностики мають:
- гіперхолестеринемія (більше 6,8 ммоль/л);
- зниження рівня лужної фосфатази в крові;
- характерні зміни на ЕКГ: знижений вольтаж зубців, синусова брадикардія, уповільнена провідність, метаболічні порушення;
- на електроенцефалограмі визначаються патологічні повільні хвилі, недостатнє вираження альфа-ритму;
- у периферичній крові виявляють анемію (частіше залізодефіцитну), еозинофілію, підвищення ШОЕ;
- рентгенологічні зміни черепа: нерідко брахіцефалія, череп збільшений, кістки його стовщені.
Забір крові проводиться одноразовим скарифікатором із п’ятки новонародженої дитини. Бланком для забору служить спеціальний хроматографічний папір. Першу краплю крові витирають, потім бланк прикладають перпендикулярно до краплі та просочують бланк наскрізь. Для подальшого визначення фенілаланіну на бланк необхідно нанести три плями крові діаметром не менше 10 мм. Бланки висушують на повітрі в горизонтальному положенні в приміщенні не менше 4 годин.
Природжений гіпотиреоз у ранньому віці необхідно диференціювати із хворобою Дауна, рахітом, фенілкетонурією, жовтяницею різного походження, анемією, природженими вадами серця, пологовою травмою, перинатальним ураженням ЦНС.
Лікування. Основним методом лікування гіпотиреозу у дітей є замісна терапія тиреоїдними препаратами.
Починати лікування гіпотиреозу у дітей рекомендують з малих доз L- тироксину (25-50 мкг), поступово, протягом 2-4 тижнів підвищуючи дозу до оптимальної, що забезпечує еутиреоїдний стан. При досягненні еутиреозу підбирають підтримувальну дозу.
У лікуванні гіпотиреозу застосовують також L-трийодтиронін (таблетки по 20 та 50 мкг), який майже повністю усмоктується в кишечнику (90-100%). Його біологічна активність значно вища (в 5-10 разів) за тироксин, і він починає діяти уже через 6-12 годин після прийому з максимумом дії на 2-3-й день.
Але для підтримання його базального рівня необхідне часте приймання препарату. Тому використання трийодтироніну як самостійного методу лікування недоцільне, він призначається в комбінації з L-тироксином з 2-5 мкг з поступовим підвищенням дози.
Із комбінованих препаратів використовують тиреотом, тиреотом-форте (суміш L-трийодтироніну та L-тироксину), ліотрикс (суміш синтетичних L-тироксину та L - трийодтироніну у співвідношенні 4:1) та інші.
У разі передозування тиреоїдних препаратів з’являються тахікардія, пітливість, диспептичні прояви, неспокій, дратівливість, порушення сну. Ці симптоми зникають при зменшенні дози. Підібрану дозу приймають 1 раз на добу вранці.
Замісна терапія природженого гіпотиреозу проводиться протягом усього життя.
Дози L-тироксину (в мкг/кг/добу) для лікування дітей різного віку: 0-3 місяці - 10-14; 3-6 місяців - 8-12; 6-12 місяців – 6-8; 1-5 років – 4-6; 6-12 років – 3-5; старшим 12 років – 2-4. При призначенні L-тироксину у сироватці крові рівень ТТГ має бути менше 10 мод/л при нормальному рівні Т4 й відсутності ознак гіпотиреозу. Рівень Т4 становить 10-16 мкг/дл (130-206 нмоль/л).
Критеріями адекватності лікування дітей з природженим гіпотиреозом на першому році життя є нормалізація рівна Т4 через 1-2 тижні від початку лікування, нормалізація ТТГ через 3-4 тижні після початку лікування, нормальна прибавка маси тіла та зріст дитини, нормальний психічний розвиток. У дітей старшого віку, крім цих показників, – нормалізація пульсу та показників диференціації скелета.
Прогноз – сприятливий.
Діти з природженим гіпотиреозом підлягають диспансерному спостереженню ендокринологом. Контрольні забори крові проводяться через 3 тижні і 1,5 місяця після початку замісної терапії.