- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
Непрерывный поток данных, поступающих от мониторного комплекса "пульсоксиметр — капнограф — оксиметр", позволяет оперативно отслеживать разнообразные события, происходящие в организме, по их функциональным проявлениям. При этом параметры многофункционального мониторинга неравноценны по роли, весу и значению в общей картине. Различия обусловлены (1) быстротой реакции параметра на то или иное изменение состояния и (2) ясностью и определенностью указания на суть происходящего в организме пациента.
В современных мониторах аппаратная задержка представления данных минимальна, и изменения параметров, как правило, обнаруживаются мониторами почти мгновенно. Например, колебания частоты пульса отражаются на дисплее пульсоксиметра буквально через считанные секунды, а на увеличение или уменьшение концентрации кислорода или углекислого газа во вдыхаемой или выдыхаемой смеси газовый монитор реагирует практически сразу.
Основной фактор, снижающий оперативность мониторинга функций,— скорость физиологических процессов, от которых зависит изменение параметра.
Рассмотрим это положение на примере гиповентиляции. Так, скорость реакции пульсоксиметра на внезапную гипоксемию определяется временем кровотока на участке "легкие-датчик", которое подчас достигает 30-90 с. Капнограф выявляет гипо-вентиляцию с задержкой, исчисляемой многими минутами, которые требуются для заметного повышения периферических запасов СО2. Вместе с тем быстродействующий оксиметр реагирует на гиповентиляцию расширением тренда вниз уже через несколько неполноценных вдохов. Поэтому внезапная гиповенти-ляция, распознаваемая мониторным комплексом по трем следствиям — гиперкапнии, альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии,— фиксируется оксиметром через несколько секунд, пульсоксиметром — через несколько десятков секунд, а капно-графом — лишь через несколько минут. В этом случае правильный анализ оксиграммы обеспечивает назамедлительное принятие эффективных мер, без ожидания развернутой мониторной и клинической картины гиповентиляции (то есть на той стадии, когда отклонение функции еще не привело к осложнению).
Означает ли это бесполезность и ненужность пульсоксиметрии и капнографии в данной ситуации? Нисколько, причем их роль в диагностике гиповентиляции не ограничивается простой страховкой оксиметра. Так, если объем дыхания снижается во время масочного наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота, реакции пульсоксиметра можно не дождаться вовсе; колебания же ширины оксиграммы могут быть обусловлены непостоянством концентрации кислорода из-за неплотного прилегания маски к лицу. В этой ситуации надежным признаком гиповентиляции нередко остается только рост PETСО2. И наконец, гиповентиляция — далеко не единственная мишень для комплексного мониторинга.
Ценность информации, выдаваемой мониторным комплексом, определяется не только ее своевременностью, но также тем, насколько конкретны выводы, сделанные на ее основе. Каждый мониторный параметр говорит лишь сам о себе; выяснить же, в чем причина его изменения,— задача врача; решение ее существенно облегчается, если есть возможность сопоставить поведение разных параметров, поступающих от нескольких мониторов. Сравнение получаемых данных с нормативами не требует особых интеллектуальных затрат и позволяет без труда подбирать словесные эквиваленты типа "гипоксемия", "гиперкапния", "тахипноэ" или "брадикардия". На практике клиническое решение зачастую принимается исходя из отдельного функционального симптома, а не полного функционального диагноза и при этом может быть достаточно эффективным. К сожалению, привычка лечить цифру на экране монитора, не пытаясь разобраться в процессах, стоящих за ней,— это движение по линии наименьшего сопротивления, при котором можно рассчитывать лишь на случайный успех.
Оптимальными считаются те действия врача, которые базируются на ясном понимании событий, происходящих в организме больного. За счет такого подхода удается не только "погасить" отдельное проявление синдрома, но и предпринять ряд осмыск ленных мер для коррекции породившего его расстройства.
Главным этапом мониторинга должна являться углубленная интерпретация представленных данных, то есть распознавание событий и процессов, стоящих за тем или иным, изменением параметров.
В простейших случаях характерное изменение лишь одно параметра служит веским основанием для уверенного функционального диагноза, выбора мер коррекции и контроля результата. Так, рост PICO2 позволяет сделать заключение о рециркуляции СО2 в дыхательном контуре, а выход FIO2 за нижнюю границу нормы недвусмысленно свидетельствует о том, что пациент вентилируется гипоксической газовой смесью. Остается лишь пожалеть, что причины и следствия в этой области редко находятся в столь бесхитростных отношениях.
Значительно чаще отмечаются изменения параметра, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Например, к снижению SpO2 приводят гиповентиляция, шунтирование крови в легких, дисбаланс регионарных вентиляци-онно-перфузионных отношений, диффузионные расстройства и дыхание гипоксической газовой смесью. Более того, между причиной и следствием во многих случаях есть несколько посредников, в результате чего функциональный симптом переходит в разряд косвенных. Так, при гиповолемии выстраивается целая цепочка событий, на одном конце которой уменьшение ОЦК, а на другом — артериальная гипоксемия. Напомним, что звенья этой цепи составляют (1) уменьшение давления в легочных капиллярах, (2) нарушение распределения легочного кровотока, (3) расширение регионов с резким преобладав нием кровотока над вентиляцией и, в конечном итоге, (4) п ние SpO2.
Разумеется, диагностировать гиповолемию по изолированному, косвенному и к тому же неспецифичному функциональному симптому — решение, мягко говоря, не вполне оправданное, но не нужно забывать, что этот симптом — самый доступный и один из самых ранних, поскольку наблюдается даже при скрытом, компенсированном снижении ОЦК и нередко предшествует клиническим проявлениям. Поэтому разумнее и выгоднее не отказываться от предложенной информации, а заставить ее работать па диагноз. Вспомним, что весомость каждого симптома существенно возрастает, когда он рассматривается в контексте комплексной мониторной картины. Если уменьшение SpO2 сопровождается тахикардией, падением амплитуды фотоплетизмограммы и возникновением на ней дыхательных волн, а также падением РETСО2 и ростом артерио-конечно-экспираторного различия по СО2, подозрения о наличии гиповолемии более чем серьезны. И наоборот, при отсутствии соответствующей реакции со стороны остальных показателей можно с большой степенью уверенности исключить гиповолемию из списка вероятных причин гипоксемии.
Мы произвольно выбрали гиповолемию из внушительного списка синдромов и ситуаций, в диагностике которых преимущества комплексного мониторинга несомненны. Вместе с тем необходимо помнить, что в каждом случае в основе окончательного заключения наряду с умело прочитанными данными мониторинга должны быть результаты клинического наблюдения и здравый смысл.
Гиповентиляция (при дыхании воздухом)