Капнография при обструктивном синдроме

Увеличение сопротивления дыхательных путей имеет два проявления на капнограмме: пологое восходящее колено дыхательной волны и увеличение Р_етСО₂.

Первый симптом нередко связан со снижением скорости выдоха и наблюдается при серьезной обструкции. Рост Р_ЕТСО₂ в острых случаях свидетельствует о неспособности дыхательной мускулатуры обеспечивать нормальный объем легочной вентиляции (рис. 2.20). У пациентов с хронической обструктивной патологией отмечается стойкое повышение уровня Р_ЕТСО₂, обусловленное перенастройкой дыхательного центра на более выгодный в энергетическом отношении режим дыхания. При выполнении таким больным искусственной вентиляции легких не нужно стремиться к насильственной нормализации Р_ЕТСО₂ впоследствии это может существенно затруднить восстановление самостоятельного дыхания.

Рис. 2.20. Капнограмма при обструктивном синдроме

Капнография у пациентов с хронической обструктивной патологией и стойкой гипоксемией позволяет определять гиповентиляцию, возникающую в ответ на ингаляцию кислорода, и таким образом контролировать оксигенотерапию.

Капнография при интубации трахеи

Капнографию целесообразно начинать непосредственно после интубации трахеи, так как уже на этом этапе можно получить ценную информацию. Если интубация трахеи выполнена, как обычно и бывает, без осложнений, на дисплее капнографа сразу после начала ИВЛ появляется нормальная капнограмма, что считается самым надежным контрольным признаком правильного положения интубационной трубки.

Непреднамеренная интубация пищевода — событие не столь уж частое, но вряд ли найдется активно работающий анестезиолог, который никогда бы не сталкивался с этой проблемой. В большинстве случаев эзофагеальная интубация распознается тут же или достаточно быстро, но порой расширение и спадение желудка при вентиляции успешно имитирует движения грудной клетки. Описаны случаи, когда и аускультативную картину при "вентиляции" желудка трудно отличить от нормальной. Если интубации предшествовала качественная преоксигенация, резерва кислорода в легких может хватить на то, чтобы отсрочить развитие гипоксии на 5, а иногда и на 10 мин.

Нарастающая гипоксия служит поздним и опасным симптомом неблагополучия и к тому же сокращает резерв времени, необходимого для того, чтобы разобраться в ситуации и повторно интубировать больного.

Капнография на сегодняшний день — самый быстрый, простой и надежный метод раннего обнаружения эзофагеальной интубации.

Ее эффективность в данной ситуации приближается к 100 %. Другим монитором, пригодным для оперативного обнаружения эзофагеальной интубации, является быстродействующий оксиметр. Пульсоксиметр также не остается равнодушным к неправильному положению интубационной трубки, однако его реакция обычно запаздывает и лишь привлекает внимание к тревожной ситуации, но не позволяет установить ее конкретную причину.

Если интубации не предшествовала искусственная вентиляция легких через маску наркозного аппарата и углекислого газа в желудке нет, то в случае попадания интубационной трубки в пищевод при начале ИВЛ наблюдается отсутствие волн капнограммы на дисплее монитора, a Р_ЕТСО₂ и частота дыхания остаются равными нулю. Если этого не заметит анестезиолог, то уже спустя несколько секунд монитор подаст сигнал "апноэ".

В ситуации, когда в ходе вводного наркоза применяется вспомогательная вентиляция через маску, незначительное количество альвеолярного газа, заполняющего на выдохе глотку, ротовую полость и купол маски, при последующем вдувании может попасть в желудок. Первые циклы вентиляции через интубационную трубку, ошибочно введенную в пищевод, будут сопровождаться вымыванием небольших порций СО₂ из желудка и возникновением низких, быстро убывающих волн на капнограмме. Обычно снижение Р_ЕТСО₂ до нуля происходит в течение 4-6 дыхательных циклов (рис 2.21)

Рис. 2.21. Капнограмма и тренд Р_ЕТСО₂ при интубации пищевода

Необходимо помнить о том, что у пациентов с выраженной гиповолемией или тромбоэмболией легочной артерии уровень Р_ЕТСО₂ также снижен, но никогда не приближается к нулю. Разумеется, если интубация производится во время сердечно-легочной реанимации, полное или почти полное отсутствие СО₂ в выдыхаемом газе не является критерием правильного положения интубационной трубки.

В некоторых случаях с помощью капнографии определяют смещение интубационной трубки в один из главных бронхов. С таким поведением трубки приходится сталкиваться гораздо чаще, чем принято считать (если ориентироваться на те случаи, когда эндобронхиальную интубацию удается обнаружить).

Развитие событий, вызванных смещением интубационной трубки в главный бронх, зависит от того, насколько плотно трубка перекрывает его просвет.

Когда кончик трубки или ее манжета плотно соприкасаются со стенками главного бронха (герметичная эндобронхиальная интубация), вентиляция контрлатерального легкого полностью прекращается и оно превращается в шунт, а весь минутный объем вентиляции направляется в одно легкое. Вентиляция в нем сразу становится явно избыточной по отношению к его кровотоку, поэтому содержание СО₂ в его альвеолярном газе тут же заметно падает и стабилизируется на новом уровне. При этом изменения на капнограмме и ее тренде имеют типичный вид. Резкое снижение Р_ЕТСО₂ происходит сразу после смещения трубки; при массивном кровотечении или гипервентиляции Р_ЕТСО₂ уменьшается в течение многих минут.

Низкий уровень P_ЕTCO₂ с самого начала мониторинга — подтверждение того, что интубационную трубку продвинули слишком глубоко уже при интубации.

Подтверждение диагноза обычно не вызывает затруднений, поскольку заметно отставание одной половины грудной клетки при дыхании и выражена гипервентиляция другой половины, аускультативная картина типична, повышено давление вдоха на манометре респиратора и, наконец, быстро исчезают все перечисленные симптомы после коррекции положения интубационной трубки. Но если врач так и не заметит вышеуказанных признаков, то через несколько минут (или десятков секунд) запас кислорода в альвеолах невентилируемого легкого иссякнет, и мощное шунтирование крови приведет к развитию гипоксемии. Врач обнаружит ее по цианозу, а пульсоксиметр — по снижению SpO₂.

Рис. 2.22. Капнограмма в виде верблюжьего горба

При неполном перекрытии кончиком интубационной трубки просвета главного бронха происходит гипервентиляция одного легкого и гиповентиляция контрлатерального. В процессе выдоха сброс газа через интубированный бронх осуществляется быстрее, чем через частично перекрытый. Поэтому каждая волна капнограммы может приобрести необычный вид: первый, более низкий, ее горб соответствует альвеолярному газу, поступающему преимущественно из гипервентилируемого легкого, а второй, более высокий, формируется в основном газом с увеличенным содержанием СО₂ из зоны частичной обструкции и гиповентиляции. Из-за сходства с верблюжьим горбом такой тип кривой получил название "Camel capnogram" (рис. 2.22). Сходная капнографическая картина наблюдается при буллезной эмфиземе, при сдавлении одного легкого, обусловленном вмешательством на органах грудной клетки, а также у пациента, лежащего на боку. Отметим, что негерметичная интубация бронха не всегда сопровождается указанными изменениями на капнограмме.