- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Предисловие
Появление этой книги еще лет десять назад было бы делом невозможным из-за отсутствия предмета обсуждения. Однако в течение весьма короткого срока в отечественной анестезиологии и интенсивной терапии практически с нуля возникла новая область — мониторный контроль состояния пациента.
Неинвазивный мониторинг дыхания стал логическим продолжением цепи предшествовавших этапов — создания и развития прикладной физиологии дыхания, эпохи безраздельного и повсеместного господства лабораторного газоанализа, периодов клинического освоения масс-спектрометрии, транскутанных, оптодных технологий и многих других методов и концепций, на основе которых постепенно и неуклонно формировались интеллектуальные основы современной респираторной терапии.
Способ проникновения этого направления в нашу медицину соответствовал духу времени, а потому был в некоторых отношениях ненормальным. Внедрение сложных мониторных технологий в большинстве лечебных учреждений произошло обвально, по законам дикого рынка, и заключалось в основном в лихорадочном приобретении разномастной аппаратуры. При этом, похоже, предполагалось, что микропроцессор монитора оградит разум врача от утомительной необходимости анализировать информацию и потому дополнительная подготовка специалистов является ненужной роскошью. И если общее количество мониторов в России, по-видимому, перевалило за многие десятки тысяч, то публикации на данную тему в профессиональной литературе можно пересчитать по пальцам. Парадоксально, но факт: главным, если не единственным, двигателем прогресса в области мониторинга дыхания послужили рекламные материалы фирм и путаные объяснения дилеров, зачастую не имеющих медицинского образования.
Издержки вышеперечисленных событий не замедлили сказаться. Довольно скоро выяснилось, что наличие мониторов в распоряжении врача — это, разумеется, необходимое, но далеко не достаточное условие для того, чтобы получать от них полный объем полезной информации. Основная проблема, как ни обидно, свелась не к дефициту аппаратуры, а к слабой подготовке специалистов. Отчасти преодолев вечную беду отечественной медицины — дефицит аппаратуры, мы столкнулись с другой, не менее серьезной: крайне слабой и бессистемной подготовкой врачей в области респираторной медицины. В практическом отношении это, в частности, выразилось в том, что из всего набора разнообразных возможностей современного мониторинга дыхания в настоящее время используется лишь самый поверхностный слой, доступный для интуитивного освоения. При этом огромные пласты важной информации не находят практического применения лишь из-за отсутствия у многих врачей специальных знаний и навыков.
Широкое применение мониторов на элементарном уровне — в качестве "сторожей" при больном — принесло и продолжает приносить существенную и неоспоримую пользу. Однако ограничиваться таким подходом — значит по неведению упускать ценнейшую информацию, способствующую своевременному обнаружению по прямому или косвенному влиянию на легочный газообмен разнообразных событий, происходящих в организме пациента.
Полноценность применения мониторинга определяется прежде всего готовностью врача к углубленной интерпретации получаемых сведений, его умением видеть процессы, стоящие за тем или иным изменением параметров, его способностью "вписывать" информацию в клинический контекст. Интерпретация данных — самый важный, интересный и интеллектуально насыщенный этап мониторинга, доступный лишь тем, кто владеет основами прикладной физиологии. Именно поэтому основное внимание в этой книге мы уделили углубленному клинико-физиологическому анализу получаемой информации.
Читателя не должно смущать обилие в тексте сведений из смежных областей: проблемы легочного газообмена невозможно рассматривать в отрыве от состояния других систем организма, воздействия применяемых методов интенсивной терапии и специфических особенностей мониторной техники. Мы старались свести всю вспомогательную информацию к необходимому минимуму, но, неожиданно для нас, он вылился в довольно солидный объем.
Надеемся, что в этой книге заинтересованный врач найдет ответы на многие вопросы, неизбежно возникающие у каждого, кто прибегает к помощи мониторов в своей работе. Учитывая реальное положение дел в этой области, из мощного арсенала методов мы выбрали те, которые уже нашли широкое применение или наверняка найдут его в ближайшем будущем. По нашему мнению, к таким методам относятся: пульсоксиметрия, уже повсеместно признанная, капнография, используемая значительно реже, чем того заслуживает, и быстрая оксиметрия, с которой практически незнакома подавляющая часть отечественных специалистов (что, впрочем, отнюдь не бросает пятно на репутацию метода).
Автор выражает искреннюю признательность фирме "CURATIVUS" за эффективную информационную поддержку при подготовке книги.