Мониторинг апноэ

Незамедлительное распознавание апноэ — одна из основных целей капнографии.

Единственный капнографический критерий апноэ — отсутствие волн на капнограмме.

В цифровом выражении это соответствует частоте дыхания, равной нулю (рис. 2.13). При полном отсутствии дыхательных циклов на дисплеях большинства моделей капнографов "замораживается" последнее предшествующее остановке дыхания значение Р_ЕТСО₂. В тех случаях, когда больной совершает редкие нерегулярные вдохи (что по клиническим последствиям почти эквивалентно апноэ), величина Р_ЕТСО₂ может обновляться.

Рис. 2.13. Капнограмма и тренд Р_ЕТСО₂ при апноэ

При исчезновении дыхательной активности пациента монитор подает звуковой и световой сигналы; есть также модели, которые выводят на экран показания таймера, фиксирующего продолжительность апноэ. Включение аларм-системы происходит через определенный интервал времени после последнего выдоха. Обычно этот интервал составляет 15-20 с; в некоторых моделях его можно регулировать.

Таким образом, в число показаний для капнографии входят клинические состояния, связанные с реальным риском остановки дыхания, а именно:

• критическая патология нервной системы, затрагивающая дыхательный центр и иннервацию дыхательной мускулатуры;

• критическая патология дыхательной мускулатуры;

• применение препаратов, угнетающих дыхательный центр:

- наркоз, глубокая седатация, эпи- и субдуральное введение наркотических анальгетиков;

- передозировка наркотиков, барбитуратов, транквилизаторов;

• высокий риск полной обструкции дыхательных путей:

- коматозные состояния;

- отек или инородное тело верхних дыхательных путей, ла-рингоспазм;

• ИВЛ:

- разгерметизация контура респиратора;

- случайное отсоединение интубационной трубки от адаптера;

- непреднамеренная экстубация;

- перегиб интубационной трубки и другие варианты полной обструкции дыхательных путей;

- отказ респиратора;

• период перевода больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание;

• ранний посленаркозный период:

- центральная депрессия дыхания;

- рекураризация;

- западение языка.

Во время апноэ подъем напряжения СО₂ в тканях и в оттекающей от них венозной крови происходит довольно медленно, по 3-6 мм рт. ст. в 1 мин Запасы же кислорода в организме в условиях апноэ истощаются с катастрофической скоростью, поэтому гипоксическая остановка сердца не исключается и на фоне вполне удовлетворительных показателей обмена СО₂. Допустимая длительность апноэ значительно увеличивается, если ему предшествует дыхание или искусственная вентиляция газовой смесью с высоким содержанием кислорода¹.

¹Подробнее эта проблема рассмотрена в главах "Пульсоксиметрия" и "Оксиметрия"

Наиболее распространенные причины апноэ в операционной — полный отказ респиратора и полная разгерметизация контура. Более чем в половине случаев аларм капнографа служит первым сигналом, предупреждающим врача об ухудшении ситуации. Если респиратор снабжен собственным монитором давления в контуре, капнограф оказывается вторым по скорости реакции. Эти мониторы оповещают об осложнении задолго до развития гипоксемии, изменения артериального давления и возникновения аритмии.

Необходимо помнить, что аларм "апноэ" никогда не бывает случайным и обязательно должен побуждать к внимательной оценке ситуации².

² Описаны случаи, когда анестезиологи в течение довольно долгого времени наблюдали за изолинией на дисплее капнографа и в конце концов выключали аларм, так и не осознав, что произошла остановка вентиляции. Впоследствии, при "разборе полетов", данный прискорбный факт документально подтверждался трендами. И это далеко не единственный пример того, что психология отношений между врачом и монитором играет не меньшую роль в принятии решений, чем профессиональное образование специалиста.