- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Рабочие характеристики капнографа
Сегодня медицинские капнографы выпускаются десятками различных фирм. Нередко одна фирма предлагает несколько моделей мониторов, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. Мы намеренно не приводим здесь сравнительную характеристику даже самых известных современных систем: при нынешних темпах развития и совершенствования мониторной техники такая информация очень быстро устаревает. Достаточно знать общие принципы оценки основных рабочих характеристик капнографов.
Необходимая точность измерения концентрации СО2 обеспечивается любым из четырех методов анализа; важен не сам метод, а то, насколько качественно он реализован. Например, истинность показаний инфракрасного капнографа зависит от того, есть ли в нем алгоритм коррекции погрешностей, обусловленных колебаниями температуры, атмосферного давления и концентрации закиси азота.
Наиболее высокой точностью отличаются масс-спектрометры, однако прежде чем остановить на них свой выбор, подумайте, не слишком ли дорого Вы платите за дополнительный знак после запятой, который, как правило, не имеет никакой диагностической ценности.
Выведение на дисплей капнограммы — один из главнейших плюсов модели, резко увеличивающий диагностические возможности метода. Отсутствие этой функции существенно удешевляет монитор, но оправдано лишь у портативных транспортных моделей.
Удобство представления данных мониторинга на дисплее весьма значимо для восприятия информации. На дисплеях моделей некоторых фирм, не уделяющих этому вопросу должного внимания, она порой демонстрируется в виде трудночитаемой смеси графиков, трендов, цифр, индексов и сообщений. При покупке модели полюбопытствуйте, возможен ли выбор скорости движения кривой по экрану, ибо переключение между режимами дисплея позволяет, в одних случаях, рассматривать форму каждой дыхательной волны, а в других — оценивать колебания ритма и иных характеристик дыхания.
Наличие и объем памяти — важнейшая характеристика монитора, позволяющая проводить ретроспективный анализ данных. Играет роль и способ представления трендов на дисплее — возможность выбора шкалы времени, доступность цифровых показателей, относящихся к любому моменту процесса мониторинга. В одних моделях данные хранятся в памяти монитора лишь до выключения прибора из сети, а в других, имеющих аккумулятор,— неопределенно долго. Некоторые модели способны сохранять в памяти протоколы мониторинга нескольких больных. (Эти вопросы детально раскрыты в последней главе.)
Встроенный аккумулятор утяжеляет прибор, увеличивает его габариты и к тому же стоит больших денег. К автономному питанию прибегают при транспортировке пациентов в больнице и за ее пределами, в медицине катастроф, а также в лечебных учреждениях, где часто возникают перебои в электроснабжении. И если первое предназначение аккумулятора для российского уха звучит не совсем привычно, то второе и третье недоумения вызывать, похоже, не должно. Необходимо обращать внимание на длительность работы монитора при питании от аккумулятора, а также на способ подзарядки аккумулятора — ручной (что связано с дополнительными хлопотами) или автоматический — при очередном подключении к электросети.
Надежность и долговечность модели гарантируют лишь крупные фирмы с солидной репутацией в данной области. Но даже в этом случае, перед тем как сделать окончательный выбор, стоит поинтересоваться мнением представителей фирм-конкурентов: они с готовностью поведают Вам о приглянувшейся модели все то, что фирма-производитель старается не подчеркивать. Другой надежный прием — посоветоваться с коллегами, работающими с такими мониторами в других больницах Вы, в частности, узнаете, что если вовремя не слить конденсат из водоуловителя заинтересовавшей вас модели, то жидкость бесшумно проникнет в анализатор и прибор выйдет из строя. У другого монитора помпа ломается не позже чем через три месяца со дня его доставки. Третья модель калибруется только специалистами завода, который находится по другую сторону Атлантики. Словом, сто раз услышать иногда оказывается полезнее, чем один раз увидеть, особенно после оплаты банковского счета.
Затраты на поддержание монитора в рабочем состоянии столь же неизбежны и регулярны, как покупка бензина для автомобиля, а посему их обязательно нужно учитывать при выборе модели. Как правило, они сводятся к приобретению расходных материалов — калибровочного газа, фильтров и адаптеров с магистралями. Решающее значение имеют периодичность замены элементов и их цена: из произведения этих факторов складываются эксплуатационные расходы, объем которых в особо неудачных случаях за 2-3 года перекрывает стоимость самого монитора. Большую, если не определяющую роль имеет и доступность сервисной поддержки. Нередко покупатели дорогих мониторов, "связавшись" с посредниками-однодневками, вскоре остаются один на один с массой проблем. Специфика российского рынка вынуждает подходить к выбору фирм-поставщиков с предельной осторожностью и отдавать предпочтение тем из них, у кого широко развита и стабильно работает сеть региональных представительств. Впрочем, эти соображения относятся к поиску и приобретению не только капнографов.