О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей

Еще одно обстоятельство, которое влияет на показания пульсоксиметра, — это наличие в крови дополнительных фракций гемоглобина. К ним принадлежат дисгемоглобины (карбокси- и метгемоглобин), а также фетальный гемоглобин.

В норме содержание карбоксигемоглобина (СОHb) в крови невелико (1-3 %) и не сказывается на величине SpO₂. Однако при отравлении угарным газом или у больных с недавно полученными ожогами пламенем карбоксигемоглобин может составлять десятки процентов от общего количества гемоглобина. СОHb поглощает свет почти так же, как HbO₂, поэтому вместо насыщения гемоглобина кислородом пульсоксиметр у таких пациентов показывает сумму процентных концентраций СОНb и НbO₂. Например, если SaO₂ = 65 %, а СОHb = 25 %, пульсоксиметр высветит на дисплее величину SpO2, близкую к 90 %.

При карбоксигемоглобинемии пульсоксиметр завышает степень насыщения гемоглобина кислородом.

Метгемоглобинемия возникает в результате действия на гемоглобин метгемоглобинобразующих веществ. К ним относятся не только определенные яды, но и некоторые лекарственные препараты, в частности нитропруссид натрия или сульфален-меглюмин. MetHb поглощает красный и инфракрасный свет так же, как и гемоглобин, насыщенный кислородом на 85 %.

При умеренной метгемоглобинемии пульсоксиметр занижает S_PO₂, а при выраженной метгемоглобинемии показывает величину, близкую к 85 %, которая почти не зависит от колебаний S_aO₂.

Фетальный гемоглобин (HbF) содержится в эритроцитах плода и у детей первого года жизни. В невысокой концентрации (до 5 %) он также может быть обнаружен у женщин в первом триместре беременности. HbF отличается от гемоглобина взрослых (который обозначается "НЬА" [от англ, adult — взрослый]) значительно большим сродством к кислороду. И это неудивительно. Напряжение кислорода в оксигенированной крови, оттекающей по пупочной вене от плаценты к плоду, составляет всего 30 мм рт. ст., и лишь сдвинутое влево положение кривой диссоциации фетального оксигемоглобина обеспечивает при этом SaO₂ = 75 %. Метаболизм плода настроен на низкое напряжение кислорода в тканях, а увеличение метаболизма после рождения компенсируется возрастанием P_аO₂ и S_aO₂ при переходе на дыхание атмосферным воздухом.

Фетальный гемоглобин отличается от гемоглобина взрослых только аминокислотным составом двух глобиновых цепей, что делает HbF менее чувствительным к изменению концентрации 2,3-ДФГ, чем и объясняется высокое сродство фетального гемоглобина к кислороду.

Как реагирует пульсоксиметр на присутствие в крови фетального гемоглобина? Практически никак. Величина S_PO₂ у новорожденных соответствует истинному значению SаO₂, потому что гемовые группы HbF и НЬА, определяющие светопоглощающие свойства гемоглобина, идентичны, а молекулы глобина — бесцветны и не влияют на измерение. Особенности пульсоксиметрии в неонатологии относятся в основном к интерпретации данных мониторинга. В частности, необходимо учитывать высокое сродство фетального гемоглобина к кислороду и существенное различие нормальных значений параметров кислородного гомеостаза у новорожденного и взрослого.

За несколько недель до срока рождения в эритроцитах плода начинается синтез взрослого гемоглобина, и к моменту рождения ребенка содержание HbА достигает 15-25 %. Из-за резкого преобладания HbF кривая диссоциации оксигемоглобина у новорожденного сдвинута влево (P₅₀ = 19-22 мм рт. ст.). Через неделю после появления ребенка на свет HbF постепенно начинает замещаться на НЬА.

Внутривенное введение красителей. Некоторые красители, применяемые с диагностической целью, способны изменять светопоглощающие свойства крови именно в том частотном диапазоне, который используется в пульсоксиметрии (сильное поглощение света с длиной волны 660 нм). К таким веществам относятся метиленовый синий (метиленблау) и, в меньшей степени, индоцианин. Их внутривенное введение сопровождается быстрым и выраженным снижением величины SpO₂, которое длится 5-10 мин. На этом основан простой тест на правильность установки внутривенного катетера: если сразу после введения красителя наблюдается резкое снижение сатурации, катетер находится в вене.

Лак для ногтей обычно не искажает показания пульсоксиметра. В некоторых случаях он способен уменьшить сигналы обоих светодиодов, но это не сказывается на расчете SpO₂. Правда, имеются сообщения о том, что синий лак может избирательно ослаблять излучение одного из светодиодов (660 нм), что приводит к артефактному занижению SpO₂. Это следует иметь в виду, работая с пациентками, которые поступают в операционную в полной боевой раскраске.