Бюрократы на страже здоровья и научной истины

Продолжим нагонять жути: часто приходится слышать, что неприличные цены на революционные препараты и трудности их введения в практику — результат заговора технологически отсталых динозавров или рептилоидов, засевших в государственных бюрократических институтах. Как будто Росздравнадзор в РФ или Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США стоят на пути прогресса, тормозя и приводя к удорожанию процедуры регистрации лекарств и новейших медицинских технологий.

Рискну заметить, что это не так. Разработка и регуляторные испытания, ведущие к регистрации, являются хоть и рискованным, но разумно формализованным мероприятием. Что бы вам ни приходилось слышать про чиновников от медицины, но разработанный и внедренный за последние три десятка лет стандарт современных клинических исследований — это единственный и крайне эффективный барьер, защищающий ваше здоровье на пересечении зачастую полярно противоположных интересов пациентов, врачей, ученых и биотех-предпринимателей.

Разработка и регистрация нового лекарства сейчас дороже полета в космос. Это уровень высочайших технологий, а потому можно пересчитать по пальцам страны, в которых действительно появляются новые (а не регистрируются согласно местным бюрократическим требованиям уже известные) лекарственные средства.

Каждый такой проект — это многолетнее масштабное мероприятие стоимостью порядка $1 млрд, в которое неизбежно вовлечено множество людей с очень разными интересами. В самом начале пути главную роль играют исследователи, которые «сражаются» за скорые высокорейтинговые публикации, научное финансирование и научный престиж. Инвесторы и биотех-предприниматели «болеют» за скорейший возврат средств, а значит, за рост рыночной стоимости и возможность выгодной перепродажи проекта. Медиков интересует участие в клинических исследованиях, которые влияют на престиж специалиста или больницы. Фармацевтические компании

https://t.me/medicina_free

заинтересованы в продажах и конкурируют за доступ к очень значительным средствам бюджета и страховых компаний.

На другом берегу реки находятся потребители: больные и их родственники, общество в целом, граждане, читающие статьи из раздела «Наука» в прессе и ожидающие скорого появления чудолекарств. И одновременно очень нежелающие пополнить статистику несчастных случаев, связанных с неожиданными побочными эффектами или неэффективностью «чудо-средств». Нетрудно предположить, что в силу конфликта интересов никто из участников разработки и клинических испытаний, даже действуя из лучших побуждений, не может беспристрастно судить о работоспособности новой медицинской технологии.

Еще не так давно, в XIX веке, одной из самых опасных составляющих медицинской экосистемы были, как ни странно, врачи, косность которых особенно сильно бросалась в глаза на фоне разворачивающейся научной революции в биологии. Вспомним хотя бы постыдную для служителей Гиппократа историю венгерского доктора Игнаца Земмельвейса, который в 1847 году обратил внимание, что смертность рожениц от родильной горячки в 1-й акушерской клинике венской Главной больницы, где, кроме приема родов, врачи и студенты проходили практические занятия по препарированию трупов, была гораздо выше, чем во 2-й клинике, где персонал обучали исключительно акушерству. Эта статистика была прекрасно известна и венским роженицам, стремившимся попасть во 2-ю клинику. Земмельвейс предложил врачам не просто мыть руки водой и мылом, что они обычно и делали, а дезинфицировать их хлорной водой, чтобы полностью избавиться, как он думал, от следов трупного яда, остающихся после обычного мытья (о существовании болезнетворных микробов тогда и не подозревали).

Вернувшись в Будапешт, Земмельвейс перешел на работу главным акушером в больнице Святого Роха, где внедрил в практику свои идеи, добившись резкого сокращения смертности от родильной горячки. Но многих врачей это совершенно не убеждало, а оппоненты предпочитали пускаться в абстрактные рассуждения о причинах родильной горячки (насчитали аж тридцать). Земмельвейс писал статьи и книгу на тему борьбы с родильной горячкой, но медицинское сообщество воспринимало его как маньяка, одержимого идеей

https://t.me/medicina_free

поместить больничный персонал в тотальный карантин. Такое враждебное отношение, возможно, сыграло свою роль (хоть и не главную) в ухудшении его психического здоровья, приведшую в итоге к кончине в психиатрической клинике, как подозревают, от побоев санитаров. Трагедией доктора Земмельвейса было то, что его выводы не могли быть объяснены при помощи средств современной ему науки. К слову, история знает много таких драм.

По мере того, как медицинская профессия и биологические знания начали избавляться от средневековых представлений и взяли на вооружение научный метод, следующей проблемой стали фармацевты. Вплоть до начала XX века лекарства главным образом производились в небольших количествах, по большей части вручную и прямо в аптеках. Фактически не существовало никакого контроля (кроме, собственно, репутации аптекаря у покупателей) во всем, что касалось заявлений об эффективности или безопасности препаратов.

Лишь в 1902 году после того, как в Сент-Луисе погибли 10 детей, вакцинированных от дифтерии антитоксином, полученным из сыворотки лошади, зараженной столбняком, в США на федеральном уровне появилось законодательство, требующее предварительного одобрения биологических препаратов. Вскоре, в 1906 году, последовали законодательные ограничения на маркировку еды и лекарств, а потом и на распространение наркотических соединений. И лишь в 1938 году, после гибели 108 человек, лечившихся раствором сульфаниламида в диэтиленгликоле, FDA было наделено правом запрещать использование нового лекарственного препарата, выводимого на рынок.

Любопытно, что попытки государства запретить производителям рекламировать лекарства, используя необоснованные или преувеличенные данные об эффективности, еще очень долгое время проваливались. Верховный суд всерьез посчитал, что государство должно ограничиться проверкой соответствия ингредиентов, перечисленных на упаковке, и состава препарата.

Вторым поворотным моментом в истории регуляции фармацевтической промышленности стал скандал 1961 года, связанный с седативным лекарством — талидомидом, в 1957 году зарегистрированным в Западной Германии. В FDA не торопились с выдачей разрешения, считая, что данные о безопасности препарата

https://t.me/medicina_free

недостаточны. Американский фармпроизводитель Richardson-Merrell, купивший лицензию и уже поставлявший лекарство (под торговой маркой «Кевадон») в другие страны, разумеется, давил на агентство — вплоть до 1962 года, когда лекарство запретили продавать в мире. Оказалось, что применение талидомида во время беременности влечет серьезные дефекты развития (всего в Европе пострадали несколько тысяч детей). Не дожидаясь одобрения FDA, лекарство начали распространять через медиков под предлогом испытаний. Более 20 000 американцев получили препарат, в том числе 624 беременные женщины. В результате как минимум 17 малышей оказались искалеченными на всю жизнь.

Трагедия, связанная с поспешным применением талидомида, привела к усилению законодательных ограничений (поправки Кефовера–Харриса) в октябре 1962 года. С тех пор производители всех лекарств, продаваемых по рецепту, должны были доказывать, что их формулы эффективны и безопасны, прежде чем их могли допустить к продаже в США. Кроме того, FDA получила право вмешиваться в рекламу лекарств и контролировать производство. Закон теперь требовал, чтобы все рецептурные лекарства, предложенные с 1938 по 1962 год, получили доказательства эффективности. В результате сотрудничества FDA и Национальной академии наук удалось показать, что почти 40% продаваемых лекарств не работают. Еще через 10 лет требование доказывать эффективность распространили на все лекарства.

Современные регуляторы готовы позволить вам испытывать на людях все, что этически приемлемо, — но за ваши деньги. Важнейшим критерием, определяющим возможность проверки нового лекарства на людях, является безопасность. В конечном итоге не так важно, будет ли препарат эффективным (в конце концов, это проблемы спонсоров исследования). Безопасное лекарство может нанести вред, только если от его недостаточной эффективности зависит жизнь или смерть пациента. Но в таких случаях новые препараты обычно и не применяют без подстраховки в виде уже существующих лекарств.

Не надо думать, что бюрократы из FDA выжили из ума и требуют запредельных гарантий безопасности. Даже при соблюдении всех правил клинические испытания до сих пор не являются безрисковой формальностью. 17 сентября 1999 года в больнице Филадельфии умер

https://t.me/medicina_free

18-летний Джесси Гелсингер, добровольный участник клинических испытаний новейшей генной терапии. Парень страшно распух, у него отказала печень, наступила полиорганная недостаточность, затем кома и смерть.

Соглашаясь на эксперимент, Джесси знал, что лекарство не помогает при его состоянии, но считал важным участвовать в исследованиях ради науки. В ходе испытаний врачи допустили халатность, за что глава проекта Джеймс Уилсон, создавший в 1992 году крупнейший в мире центр генной терапии, был отстранен от клинических испытаний на пять лет.

Смерть пациента в первой фазе клинических исследований — это, конечно, скандал. Дело вызвало огромный резонанс, в результате исследования были приостановлены и дальнейшие работы в области генной терапии в США возобновились лишь спустя десятилетие (китайских и европейских регуляторов этот случай не особо взволновал). При этом Джеймс Уилсон до сих пор остается одним из самых крупных специалистов в области генной терапии: его компания Passage Bio, занимающаяся созданием лекарств против моногенетических заболеваний центральной нервной системы, в 2020 году привлекла более $248,4 млн инвестиций.

Другой крайностью являются ситуации, когда положение больного настолько серьезно, а известных вариантов лечения, способных ему помочь, нет, что благом и лучом надежды покажется даже препарат с не полностью доказанной эффективностью. В математическом смысле

— чем больше риск для жизни возникает у человека в связи с заболеванием, тем больший уровень риска он может себе позволить при применении новых медицинских технологий.

Взвешивая риски и возможные выгоды, в самых развитых странах надзорные органы помогают разработчикам при помощи упрощенных или ускоренных процедур. Послабления допускаются в отношении биотехнологических проектов, способных обеспечить прорывные технологии или оказать помощь больным с совершенно неизлечимыми или редкими заболеваниями.

Регуляторные, или клинические, испытания решают две важнейшие задачи. Во-первых, обеспечивают физическую защиту добровольцев, а потом и всех будущих потребителей экспериментальных лекарств. Во-вторых, в ходе тщательно

https://t.me/medicina_free

спланированных и хорошо контролируемых экспериментов выносится окончательный вердикт — суждение в пользу или против эффективности той или иной медицинской гипотезы. Таким образом, формальные клинические исследования являются окончательной проверкой первоначальной медицинской гипотезы для каждой новой медицинской технологии, а значит, и важнейшим шагом в определении научной истины.

Бесчувственные бюрократы-буквоеды — это вовсе не живой щит на пути прогресса, а самая эффективная защита участников клинических исследований от чрезмерных рисков, пациентов — от коммерчески заинтересованных производителей и всех вместе — от чрезмерно самонадеянных разработчиков.

Вкачестве важного примера успешной работы системы регистрации медицинских препаратов приведу пример применения гидроксихлорохина против COVID-19 — вирусного заболевания и разновидности атипичной пневмонии, начавшей заражать людей в конце 2019 года и вызвавшей пандемию в последующие годы. Гидроксихлорохин — это старинное средство от малярии и системной красной волчанки — аутоиммунного заболевания, в результате которого иммунная система человека начинает атаковать ткани собственного организма.

Оказалось, что гидроксихлорохин обладает прямым антивирусным эффектом в пробирке. А так как цитокиновый шторм — аутоиммунная реакция в результате заражения вирусом — возникал у самых тяжелых больных, резонно было предположить, что такое замечательное лекарство поможет пациентам. Препарат уже был зарегистрированным, и врачи в разных странах начали давать чудотаблетку больным.

Вмарте 2020 года французский врач Дидье Рауль опубликовал

результаты пилотного исследования104 с участием 24 пациентов, утверждающего, что лекарство эффективно против новой болезни. Министр здравоохранения Франции, впрочем, не стал одобрять отчет из-за сомнений в качестве исследований. Вскоре начались формальные клинические исследования, которые, в отличие от наблюдений доктора Дидье, проводились в различных центрах на больших группах людей, включающих также и контрольную группу — пациентов, принимающих плацебо, то есть таблетку без препарата вообще. Один

https://t.me/medicina_free