54. Методы лучевой диагностики в неврологии (компьютерная, магниторезонансная и позитронно- эмиссионная томографии, ангиография). Показания. Принципы методов.

КТ: ретгеновское излучение.светлое - кровь, кость, жир, ликвор - темные. Метод выбора. МРТ: ЭМИ, оценка кровотока, активности

ПЭТ: применение короткоживущих изотопов, которыми метятся вещества обмена.оценивается их метаболизм.

АГ: рентгенконтрастное исследование сосудов. диагностика пороков развития, аневризм, для уточнения показаний к хир лечению.

54. Классификация опухолей головного мозга по гистологической структуре и локализации. Общемозговые симптомы при опухолях головного мозга.

Существует два основных подхода к классификации опухолей нервной системы: 1)топографоанатомический (локализация новообразования); 2)патоморфологический (гистологическое строение и биологические свойства опухоли). Для клиники важны оба принципа. Важна не только локализация опухоли, определяющая ее анатомическую

доступность и физиологическую дозволенность вмешательства, но и ее гистоструктурно- биологические свойства (исходная ткань роста, степень зрелости, характер роста - экспансивный или инфильтративный, склонность к озлокачествлению, метастазированию).

Возможность радикального удаления новообразования и прогноз заболевания определяются сочетанием обоих указанных факторов.

Топографоанатомическая классификация была предложена выдающимся американским нейрохирургом Гарвеем Кушингом в 1935. В соответствии с ней все опухоли подразделяются на:

• супратенториальные (над мозжечковым наметом):

классифицируются по долям мозга: лобной, теменной, височной, затылочной; боковых и третьего желудочков; мозолистого тела; пинеальной и гипофизарной областей.

• субтенториальные (в задней черепной ямке): новообразования мозжечка; опухоли мосто- мозжечкового угла; IV желудочка; ствола мозга.

В основу широко распространенной в нашей стране классификации Л.И. Смирнова (1959) положены гистологическая природа и степень зрелости опухолевых клеток, в соответствии с чем выделены 8 основных групп опухолей:

1. нейроэктодермальные;

2. оболочечно-сосудистые;

3. смешанные;

4. гипофизарные;

5. гетеротопические;

6. системные (нейрофиброматоз, ангиоретикуломатоз);

7. метастатические;

Менингиомы - обычно доброкачественные опухоли, развивающиеся из арахноэндотелия мозговых оболочек и характеризующиеся медленным экспансивным ростом. Будучи сращены с твердой мозговой оболочкой или ее дериватами, они, как правило, образуют одиночный узел округлой или овальной формы, иногда плоский, имеющий гладкую либо бугристую поверхность. Макроскопически менингиомы хорошо отграничены от мозгового вещества, которое обычно они отдавливают, образуя глубокое ложе, одеты капсулой, со стоящей из элементов мозговых оболочек; цвет опухоли серовато-розовый, иногда красный. По своей консистенции менингиомы плотнее мозга; видимые очаги некроза и крупные кистозные полости встречаются лишь иногда. Нередко соответственно расположению опухоли развивается гиперостоз. Излюбленная локализация - вдоль венозных сосудов, где находятся пахионовы грануляции, содержащие источник возникновения менингиом - арахноидальные отщепления.

Менингосаркома - злокачественная опухоль с инфильтративным и деструктивным ростом. При врастании в мозговое вещество отмечается полное отсутствие капсулы, при врастании в кости черепа - остеолиз. В ткани менингосаркомы часто встречаются некрозы. Выражена атипия клеток.

Астроцитомы - относительно доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток макроглии - астроцитов и характеризующиеся медленным инфильтративным ростом. Часто по своей окраске и плотности приближаются к мозговому веществу. Обычно распространяются в виде узла без четких границ. Реже встречается диффузный тип роста. Склонны к образованию мелких и крупных кист. Чаще локализуются в лобной и височных долях, интимно связаны с перивентрикулярной зоной.

Дедифференцированные астроцитомы в отличие от типических - опухоли с явными признаками озлокачествления, что объективизируется появлением выраженной атипии клеток, полиморфизма, митозов, пролиферации эндотелия сосудов, периваскулярных инфильратов, новообразованием сосудистых клубочков.

Глиобластомы - злокачественные опухоли, развивающиеся из клеток макроглии и характеризующиеся быстрым темпом инфильтративно-деструктивного роста. Излюбленная локализация - передние отделы больших полушарий, часто связаны с перивентрикулярным матриксом. Обычно глиобластома представляет узел без четких границ. Консистенция опухоли дряблая, окраска пестрая за счет старых и свежих кровоизлияний, очагов некроза и размягчений. Микроскопическая картина отличается крайне выраженным полиморфизмом, клеточным хаосом с фигурами митотического и амитотического деления, обилием новообразованных уродливых сосудов, стазами, тромбозами, геморрагиями, очажками коагуляционного некроза, соединительнотканными разрастаниями, замещающими мертвую 1.

Общемозговые и амбивалентные симптомы и синдромы.

Головная боль - один из кардинальных, частых и ранних симптомов развивающихся опухолей мозга наблюдается у 92% больных с субтенториальными и 77% с супратенториальными опухолями. Возникает вследствие повышения внутричерепного давления, растяжения твердой мозговой оболочки. Носит распирающий характер, приступообразный, диффузно охватывает всю голову, сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. При супратенториальной локализации интенсивность боли не зависит от положения головы, при

субтенториальной часто зависит от перемены положения головы и тела, особенно при опухолях IV желудочка (симптом Брунса). При доброкачественных новообразованиях менингососудистого ряда типичны локальные боли, иррадиирующие в специфические зоны: лобно-орбитальную, лобно-височную при опухолях намета мозжечка (симптом Бурденко- Крамера), крыльев основной кости.

Рвота встречается у 68% больных с опухолями головного мозга. Чаще встречается как общемозговой симптом и не имеет топико-диагностического значения. Носит специфические признаки: возникает независимо от приема пищи, без предварительной тошноты в утренние часы или при перемене положения головы (при опухолях задней черепной ямы). Необходимо

дифференцировать так называемую туморозную рвоту на высоте головной боли со рвотой на высоте головокружения при синдроме Миньера.

Головокружение чаще (40-50%) выступает как общемозговой симптом при внутричерепной гипертензии, вследствие развития застойных явлений в лабиринте и повышения давления эндолимфы в полукружных каналах. Как очаговый наблюдается при опухолях мозжечка, VIII нерва, моста, IV желудочка. В таких случаях приступы головокружения сочетаются с симптомами поражения продолговатого мозга и моста, черепных нервов.

Психические нарушения встречаются у 63-78% больных. Патогенез их сложен. Они - проявление нарушения интегративной деятельности головного мозга, развиваются постепенно с другими общемозговыми симптомами в результате нарастания явлений внутричерепной гипертензии, отека, гипоксии головного мозга. Немаловажное значение имеет фактор интоксикации, особенно при злокачественных опухолях. Определенное значение

имеет фактор разрушения ассоциативных путей при инвазивном росте глиальных опухолей. Нарушения в основном представлены инертностью, безынициативностью больных,

снижением памяти и интеллекта, нередко психическим возбуждением, агрессивностью. Больные становятся некритичны, легкомысленны, обнаруживают склонность в плоским остротам. Наиболее типичны психические нарушения для опухолей лобных долей. При локализации опухоли на стыке височной и затылочной долей наблюдаются образные зрительные галлюцинации. При поражении мозолистого тела наблюдаются грубые психические расстройства в виде аспонтанности, акинезии.

Синдром внутричерепной гипертензии обусловлен наличием объемного образования в полости черепа, элементами окклюзионной гидроцефалии, отеком головного мозга.

Клинически синдром проявляется комплексом клинических признаков, к числу которых относятся головная боль (88%), тошнота и рвота (70%), психические расстройства (42%), эпиприпадки (28%), менингеальные симптомы (47%), застойные изменения на глазном дне (48%), рентгенологические изменения на краниограммах (усиление сосудистого рисунка и пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла) - 32%. В 10% наблюдений синдром внутричерепной гипертензии развивается остро.

Эпилептический синдром отмечается у 22-30,2% больных с опухолями головного мозга, в основном супратенториальной локализации (Самойлов В.И., 1985; Болдырев А.И., 1976). Чаще всего эпиприпадки наблюдаются при астроцитомах, реже - при менингиомах. В качестве первого проявления онкологического поражения головного мозга эпиприпадки наблюдаются в 36,7% наблюдений. Существенное значение в определении онкологического происхождения припадка имеет факт постприпадочного выпадения (моторного или речевого). Симптомы выпадения служат признаком, позволяющим дифференцировать эпилепсию и эписиндром при опухолях головного мозга.