54. Невропатии периферических нервов нижней конечности (седалищного, малоберцового, большеберцового). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Невропатия бедренного, большеберцового и малоберцового нервов.

Невропатия бедренного нерва. Может быть обусловлена его сдавлением в месте выхода в области паховой связки. Больные жалуются на боли в паху, которые иррадиируют по передневнутренней поверхности бедра и голени. С течением времени возникают чувствительные и двигательные нарушения, наступают онемение кожи на иннервируемом участке и гипотрофия, а затем и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Невропатия большеберцового и малоберцового нервов. Общий малоберцовый нерв или его ветви, большеберцовый нерв могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. Компрессия возникает при неправильном положении конечности, в частности, улиц, которые любят сидеть, закинув ногу на ногу.

Патогенетическими факторами являются сахарный диабет, диспротеинемия, васкулит и др.

Клинически поражение общего малоберцового нерва проявляется слабостью тыльного сгибателя стопы, ослабляется поворот стопы кнаружи. Отмечается онемение наружной поверхности голени и стопы. Больные ходят, шлепая стопой. Снижена чувствительность в области наружной поверхности голени и стопы.

Поражение передних ветвей большеберцового нерва ведет к слабости сгибания стопы и пальцев. Этот нерв может ущемляться в месте его прохождения за внутренней лодыжкой, а также на стопе в зоне предплюсневого канала. Появляются боль, покалывание вдоль подошвы и основания пальцев стопы, онемение в этой области. В процесс может вовлекаться медиальная или латеральная ветвь подошвенного нерва. При поражении первой отмечаются неприятные ощущения в медиальной части стопы, при поражении второй – по боковой поверхности стопы. Возникают также расстройства чувствительности в медиальной или наружной поверхности стопы.

Хирургическое лечение туннельных синдромов. При отсутствии эффекта от физиотерапевтического лечения, блокад, местного введения гормонов возникают показания для хирургической декомпрессии сдавленного нерва.

Синдром грушевидной мышцы. Седалищный нерв может сдавливаться спазмированной грушевидной мышцей. Боли жгучие, сильные, сопровождаются парестезиями, распространяются по наружной поверхности голени и стопы, усиливаются при внутренней ротации бедра, сгибании в тазобедренном и коленном суставах у обследуемого, лежащего на животе, при пальпации грушевидной мышцы.

ЛЕЧЕНИЕ. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 - 2 месяцев показана операция.

54. Опоясывающий лишай. Постгерпетическая невралгия. Этиология, патогенез и лечение. Заболевание вызывается вирусом ветряной оспы (Varicella zoster), чаще возникает у пожилых людей, но может встречаться в любом возрасте. Вирус персистирует в организме многие годы, активируясь при выраженном снижении иммунитета.

Появляются пузырьковые высыпания на коже или слизистых оболочках на эритематозно-отечном основании, распространяющиеся в

зоне сегментарной иннервации. Поражаются один или несколько рядом расположенных спинномозговых ганглиев и задних корешков. Заболевание наиболее часто локализуется в области груди, реже поражает глазную ветвь тройничного нерва.

Клинические проявления. Продромальный период длится 2-3 дня, в это время отмечаются недомогание, повышение температуры тела, желудочно-кишечные расстройства. Часто эти явления оказываются нерезко

выраженными. Затем возникают боли и зуд в зоне иннервации пораженных узлов и корешков. Боль жгучая, постоянная, приступообразно усиливающаяся. Одновременно или через несколько дней развивается гиперемия кожи или слизистой оболочки в зоне соответствующих дерматомов, а через 1-2 дня появляется группа папул, окруженных красным ободком. Папулы превращаются в пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Если пузырьки высыпают на роговице, может развиться кератит с последующим понижением зрения вплоть до слепоты. При поражении коленчатого узла возникает синдром Ханта. В зоне высыпаний остаются пигментные рубчики, которые могут исчезнуть. Заболевание длится 3-6 нед и может проходить бесследно. Тяжелыми осложнениями являются серозный менингит, миелит и менингоэнцефаломиелит. У некоторых больных, особенно у лиц пожилого возраста, возникает постгерпетическая невралгия (межреберная или тригеминальная).

• Лечение. Применяют антивирусные препараты (ацикловир, фамцикловир) внутрь и в виде мази. В тяжелых случаях, при обширной зоне поражения, появлении новых высыпаний ацикловир вводят внутривенно по 5- 10 мг/(кг сут) на протяжении 5 дней с последующим приемом внутрь. Используют анальгетики, ацетилсалициловую кислоту, антигистаминные препараты. В осложненных случаях назначают кортикостероиды. В случае вторичной инфекции показаны антибиотики. С целью купирования болевого синдрома назначают карбамазепин, габапентин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Оглавление

ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ (ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ)

ОЛ- заб-е вирус природы, хар-ся односторонними высыпаниями на коже с сильным болевым синдромом. Возбудитель – вирус ветряной оспы сем герпесвирусов, при первой встрече с организмом чаще в молодом возрасте вызывает типичную ветряную оспу.

ПАТОГЕНЕЗ: у переболевши детей переходит в латентное состояние, скрываясь в нервных клетках задних рогов СМ, черепных нервах или ганглиях, реже в клетках нейроглии и не вызывает каких-либо симптомов. Спустя десятилетия после первичного попадания происходит его активация с выходом из нервныхклеток и передвижением вдоль по их аксонам. Достигнув окончания нерва, вирус вызывает инфекцию кожи того региона, кот иннервируется данным нервом. Самоисцеление наступает чаще через 2-4 недели, однако у некоторых больных зуд и боли могут сохраняться месяцы и годы – постгерпетическая невралгия.

СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Продром за 48-72 часа предшествует герпетической сыпи, хар-ся острой болью и (или) кожным зудом. Герпетическая сыпь локал-ся в одном или смежных дерматомах и сопровождается развитием острой невропатической боли. Проходит несколько стадий: везикулы, пустулы,корочки. Везикулы форм-ся в течение первых 5-7 дней, затем снова прорываются. Пустулы обр-ся в последующие 4-6 дней. Пустулы покрываются твердой корочкой и заживление происходит от 2 до 4 недель от начала заб-я.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ЦНС: менингоэнцефалит, поперечные миелиты

Постгерпетическая невралгия- у 10-20% пациенто, двигательная невропатия, краниальные невриты. В области ТН: кератит, ирит, ретинит, офтальмит.

Постгерпетическая невралгия сопровождается соматосенсорными расстройствами: Дизестезия – спонтанные или вызванные неприятные патологические ощущения Аллодиния- боль, вызванная неболевым стимулом (легкий контакт)

Гипералгезия – боль преувеличенной интенсивности в ответ на обычное болезненное раздражение(укол иглой).

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

1. Противовирусная терапия

2. Купирование невропатической боли

П/В: ацикловир,фамцикловир, валацикловир – нуклеозидные аналоги, блок-е вирус репликацию. Активность лечения мах в первые 72 часа начала герпетических высыпаний. Ацикловир взрослым идетям старше 12 лет в\в по 5-10мг/кг 3 раза/день (каждые 8 часов) – курс лечения в среднем 5 дней + 3 дня после исчезновения герпет сыпи. Фамцикловир (фамвир) по 500 мг 3 раза/день – 7 дней. Валацикловир по 1000мг 3 раза/день – 7 дней.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

Антиконвульсанты:

• прегабалин (лирика) 150-600мг/дн или

-габалентин (нейронтин, тебантин) 1200-3600мг/день (обязательно титрование дозы)

Антидепрессанты:

Трициклические- амитриптилин 10-20мг

Селективные ингибиторы обратного захвата НА: венлафаксин 200-225 мг/дн, дулоксетин 60мг-120мг/дн. Пластырь с лидокаином 5% (версатис) на зону воздействия в начале хронизации боли или сразу после диагностики ПГН. Дей-е 12 часов, перерыв 12 часов. Одновременно до 4 пластырей.

Опиоидные анальгетики, особенно оксикодон, методон, морфий. Капсаицин из красного перца, мазь 3-5 раз в день.