26. Оболочки спинного и головного мозга. Образование, циркуляция и всасывание ликвора. Менингеальные и ликворные синдромы.

Выделяют твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia mater), мозговые оболочки (рис. 2.25).

Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она образует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого мозга), малый серповидный отросток (между полушариями мозжечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжечком) и диафрагму турецкого седла (см. рис. 2.24).

В дупликатурах твердой мозговой оболочки располагаются венозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови. К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие (см. рис. 2.24).

Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находится в верхнем крае большого серповидного отростка. Нижний сагиттальный синус

(sinus sagittalis inferior) расположен вдоль нижнего края большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус лежит в дупликатуре намета мозжечка, направляется спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в поперечный синус. Поперечный синус (sinus transversus) - парный и самый крупный из всех синусов, расположен по заднему краю мозжечкового намета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутреннюю яремную вену.

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой расположено субарахноидальное пространство, представляющее собой щелевидную полость, заполненную цереброспинальной жидкостью и содержащее кровеносные сосуды и многочисленные трабекулы. Ограничивающие пространство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия (см. рис. 2.25).

2.4. Цереброспинальная жидкость и ликвороциркуляция

ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, вырабатываемый сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых (рис. 2.26). Мозг окружен ЦСЖ, которая заполняет вентрикулярную систему, цистерны, располагающиеся на основании мозга и по ходу крупных сосудов, и субарахноидальное пространство (рис. 2.27). Ее отток из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боковые желудочки с III желудочком (отверстие Монро), далее по водопроводу мозга из IV желудочка ЦСЖ поступает через срединную апертуру (отверстие Мажанди) в затылочную цистерну и через латеральную апертуру (отверстие Люшка) в боковых выворотах ГУ желудочка в цистерны моста. Резорбция ЦСЖ происходит на поверхности мозга вблизи сагиттального синуса через арахноидальные (пахионовы) грануляции. Ежедневно вырабатывается 500-750 мл ЦСЖ и такое же количество ее всасывается, в связи с чем общее количество жидкости, находящейся в черепе, остается практически неизменным (100-150 мл).

При такой скорости обновление ЦСЖ происходит приблизительно 4 раза в сутки. Общий объем ЦСЖ в желудочках мозга - примерно 35 мл, а подпаутинное пространство содержит около 100 мл.

У человека в положении лежа давление ЦСЖ в спинномозговом субарахноидальном пространстве достигает 120-180 мм Н₂О. Скорость образования ЦСЖ относительно независима от давления в желудочках и в субарахноидальном пространстве, а также от системного артериального давления. Однако скорость обратного всасывания ЦСЖ прямо связана с давлением ЦСЖ.

Внеклеточная жидкость в ЦНС сообщается с ЦСЖ. Состав ЦСЖ влияет на состав внеклеточной среды вокруг нейронов головного и спинного мозга, но несколько отличается от него.

Сравнительный анализ состава ЦСЖ и периферической крови показывает, что содержание ионов К+, глюкозы и белков в ЦСЖ ниже, чем в крови, а содержание Na+, а С1^- выше. Благодаря этому обеспечивается изотоничность ЦСЖ и крови, хотя в ЦСЖ относительно мало белков (табл. 2.1). В ЦСЖ эритроциты отсутствуют, количество лейкоцитов не превышает 5 в мм³.

Ликворный синдром.

Клеточно-белковая диссоциация, белок в норме, но повышено количество клеток; причины – менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, абсцессы;

• серозный характер изменения ликвора: преобладают лимфоциты (10-100) при вирусных менингитах, туберкулезном менингите, сифилитичсеком менингите, грибковое поражение

• туберкулезный менингит белок повышен, лимфоцитоз, сахар снижен, снижены хлориды, фибриновая пленочка, микобактерии туберкулеза

• гнойный характер: по цвету мутный, повышение нейтрофилов, снижение сахара и хлоридов

Белково-клеточная, клеток к норме, но белок более 1 гр; при опухолях головного и спинного мозга, невринома 8 пары - ликвор ксантохромный, повышение белка до 5 г/л, фибриновый сгусток; канцероматоз оболочек головного мозга клеток от 20 и выше, хлориды понижены, белок повышен;

Менингеальный синдром.

Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние) , реже - при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга) . К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лѐжа на спине.

Для выявления ригидности затылочных мышц врач укладывает затылок пациента на свою руку и дожидается, пока мышцы шеи расслабятся. Затем осторожно сгибает шею пациента, приближая подбородок к груди. В норме при пассивном сгибании шеи подбородок касается груди, при раздражении мозговых оболочек наблюдается напряжение мышц шеи и подбородок не достаѐт до грудной клетки.

• Симптом Кернига: сгибают ногу пациента под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, после чего распрямляют еѐ в коленном суставе. При раздражении мозговых оболочек ощущается напряжение мышц-сгибателей голени, из-за чего выпрямить ногу не удаѐтся .

Симптомы Брудзинского — группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек.

Выделяют:

Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы.

Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах.

Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу.

Щѐчный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного.