3 Раздел

54. Вентрикулопункция, показания. Контрастная вентрикулография. Длительный дренаж желудочков мозга.

• диагностические и лечебные цели

*вентрикулит, неотложная операция, кровоизлияние, окклюз.гидроцефалия делим на 4 части, отступаем 2см ко лбу от шва, точка кохера

дренаж - катетер.вг - вводим контраст.

ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ Вентрикулопункция (ВП) — прокол боковых желудочков головного мозга с диагностической и лечебной целью. Показания: 1) дренирование ликвора и мониторирование внутричерепного давления при тяжелой ЧМТ; 2) окклюзионная гидроцефалия; 3) внутрижелудочковые кровоизлияния; 4) гнойно-воспалительные осложнения (вентрикулит) — исследование ЦСЖ, дренирование, введение нейротропных антибиотиков; 5) установка шунтирующих систем. Противопоказания: 1) Смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие объемных образований (внутричерепные гематомы, очаги ушиба — размозжения, сосудистые мальформации) на пути предполагаемого введения катетера; 3) коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50.000/mm -<50x10 мкл). Техника проведения ВП: важным этапом является выбор места проведения пункции боковых желудочков. Для длительного дренирования ликвора, мониторинга внутрижелудочкого давления целесообразна пункция передних рогов, при установке шунтирующих систем наиболее часто используются задние и нижние рога боковых желудочков. Правая сторона проведения вентрикулопункции предпочтительна. Процедура проводится под местной анестезией (в месте проекции кожного разреза выполняется послойная инфильтрация мягких тканей растворами местных анестетиков — 0,5 — 2,0% р- р новокаина, 1% р-р лидокаина и др). Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривенные анестетики кратковременного действия

— кеталар 4,0—8,0 мг/кг, диприван 2,0—2,5 мг/мл) в случаях возбуждения и двигателвного беспокойства. Общее обезболивание может бытв рекомендовано у детей, у болвных с психическими нарушениями, частыми эпилептическими припадками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чувствителвности к местным анестетикам и некоторых других ситуациях. ВП передних рогов проводится в точке Кохера (1,0—2,0 см. кпереди от коронарного шва и 3,5— 4,0 см от средней линии) — производят линейный разрез мягких тканей параллелвно средней линии 2,0—3,0 см., в проекционной точке накладывают фрезевое отверстие, удаляются остатки внутренней костной пластинки, гемостаз с исполвзованием воска, твердая мозговая оболочка после предварителвной коагуляции вскрывается крестообразно, подлежащие мягкая и паутинная оболочки коагулируются (рис. 21—2). Рис. 21 — 2. Схема пункции переднего рога бокового желудочка: А — точка Кохера; Б — положение канюли в переднем роге. Для вентрикулопункции предпочтителвно исполвзоватв мягкие катетеры из силикона с мандреном. Вентрикулярный катетер вводится вращательными движениями перпендикулярно поверхности мозга в направлении воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы. Ощущение «проваливания» при попадании в желудочек обычно достигается на глубине 4,5—5,5 см (при неудачной пункции допускается не более трех попыток). При необходимости вентрикулостомии катетер дополнителвно вводится в просвет желудочка на 3,0— 5,0 см. Дисталвная его частв проводится в подкожном тоннеле

и выводится через контрапертуру на отдалении 10—15 см от раны. Это значителвно снижает риск воспалителвных осложнений, особенно при длителвном дренировании ликвора и мониторировании его давления. ВП задних рогов проводится из фрезевого отверстия в точке Денди (3,0—4,0 см выше затылочного бугра и 2,0—3,0 см кнаружи от средней линии) (рис. 21 — 3). Канюлю ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 5,0—6,0 см. Рис. 21 — 3. Схема пункции заднего рога бокового желудочка: А — точка Денди; Б — положение канюли в заднем роге. ВП нижнего рога бокового желудочка проводят из точки (2,5—3,0 см выше и 2,5—3,0 см кзади от наружного слухового прохода. Движение катетера строго перпендикулярно поверхности мозга. Глубина пункции обычно до 4,0—4,5 см. К возможным осложнениям ВП (технические погрешности, коагулопатия и др.) следует отнести: повреждение сосудов головного мозга и сосудистых сплетений боковых желудочков с формированием оболочечных, внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Вентрикулография– рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга. Применяется в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой гидроцефалии.

Рассекают кожу головы и делают фрезевое отверстие в лобной кости, через который пунктируют передний рог бокового желудочка или задний рог (через фрезевое отверстие в затылочной кости); после извлечения из желудочка 20-30 мл воздуха вводят в него контрастное вещество, а затем делают обзорную краниограмму. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которое определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях.

54. Методы функциональной диагностики в неврологии (эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, электромиография, вызванные потенциалы, ультразвуковая допплерография). Принцип методов. Показания к применению.

ЭЭС: основан на способности ультразвука отражаться от двух сред (паренхимы и ликвора) (срединный пик,искл объемных черепных образований)

ЭЭГ: регистрация биоактивности через неповрежденные покровы.норма: альфа и бета волны. ЭМГ: позволяет оценить функц состояние мышц.

ВП: ответ на внешнее раздражение. оценка функц.состояния систем и уровня их поражения, оценки состояния сенсорных функций при травмах, органических поражениях НС.

УД: изменение частоты волны, отражающейся от движ.крови. оценка кровотока.

98. Электроэнцефалография и эхоэнцефалография.

Электроэнцефалография– метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы.

Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта-ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц).

Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции.

При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или

гиперсинхронизации.

Эхоэнцефалография– метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др.

На эхоэнцефалограмме первый импульс – это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к

ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс – конечный комплекс – отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят,

что М-эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует обобразованию в мозгу полости (гематомы, опухоль,

гнойник).