1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможные причины заболевания.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний

4. Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?

5. Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.

1.Диагноз

Обострившийся хронический одонтогенный правосторонний синусит верхне-челюстного синуса

По МКБ J01.0 Острый ВЧС справа

Обоснование:

- заболевание длится 1 неделю

- слизистые выделения из  правой половины носа в небольшом количестве

- Коронки 1.6 и 1.5 зубов восстановлены пломбами, серого цвета (зубы лечены 3 года назад)  - делаем вывод, что одонтогенный

- лечение зубов было 3 года назад, поэтому по течению синусит хронический , в обострившейся стадии

2.Возможные причины:

- бактериальная инфекция: гемофильная палочка, пневмококк, моракселла, золотистый стаффилококк, стрепрококк

+  предрасполагающие факторы (переохлаждение, стресс, предрасположенность к аллергическому риниту)

3.Патогенез.

Феномен Артюса-Сахарова – реакция гиперчувствительности III типа. Выделяют 3 стадии процесса :

- Стадию иммунных реакций

- Стадию патохимических нарушений

- Стадию патофизиологических нарушений

Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.

4.Доп методы для диагностики:

- ОАК

-Иммунологический анализ крови

- ИФА, ПЦР, Бактериоскопия мазков экссудата

- Лучевая диагностика (УЗИ для определения жидкости в пазухе, если затруднен отток; рентгенография в прямой и боковой проекциях, КТ, МРТ)

- Эндоскопическое исследование

-Пункция ВЧС

5.План лечения:

Комплексное

- устранение одонтогенной причины синусита: эндодонтическое лечение, при неэффективности – удаление «причинного» зуба

- Медикаментозная терапия: НПВС, АБ (кроме пенициллина), сосудосуживающие капли , спреи (в течение 5 суток), синус – катетеризация, промывание

ВЧС антисептиком ( в течение 3 суток)

- физиотерапевтические и общеукрепляющие мероприятия (УВЧ-терапия)

6. Место лечения пациента: поликлиника

Задача 6

Пациентка А., 32 лет, обратилась с жалобами на выделения гноя из носа слева.

Анамнез развития заболевания. Одну неделю назад после переохлаждения появилась боль в верхней челюсти слева, повышение температуры тела до 37,8С. При обращении к врачу был назначен кетанов, улучшение не наступило.

Анамнез жизни. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. ОРЗ 1-2 раза в год Не курит. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Коронка 2,8 зуба разрушена серого цвета. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.

1)хронический одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи слева. Так как верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа через hiatusmaxillaris, то в полость носа из пазухи выделяется гной, что является жалобой больной. Отека слизистой, патологической ассимметрии лица, а также выраженной интоксикации не наблюдается, так как заболевание находится в стадии ремиссии. Пальпируемый плотный безболезненный поднижнечелюстной лимфатический узел говорит о хроническом течении заболевания, при остром течении или обострившемся хроническом процессе лимфоузлы пальпируются и болезненны. Разрушение коронки зуба 2.8 и ее серый цвет говорят, что заболевание может быть одонтогенной этиологии, на этом фоне безболезненная перкуссия говорит о хроническом периодонтите. На фоне переохлождения синусит обострился

2)поражение слизистой верхнечелюстного синуса микрофлорой в результате развития периодонтита зуба 2.8

3)При развитии воспаления в периапикальных тканях есть возможность распространения инфекции на слизистую пазухи, которая может прилегать к верхушкам зубов или отделена от них тонкой прослойкой костной ткани, которая при развитии одонтогенного воспаления может разрушаться. В результате воспалениямногорядный цилиндрический мерцанельный эпителий, выстилающий синус перестает расти ипогибает. Нарушается аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры. Процесс воспаления может затянуться на фоне снижения реактивности самого организма.

4)Рентгенография придаточных пазух носа- прямая рентгенограмма позволяет увидеть наличие воспалительных изменений в слизистой пазухи(будет локальное или распространенное затемненеие по периметру пазухи).ОПТГ дает возможность оценить состояние костных стенок синуса, обнаружить в проекции синуса инородные предметы, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Взятие биоматериала методом пункционной биопсии для бактериолонического исследования на стандартных питательных средах позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, ее патогенность, чувствительность к антибиотикам. ЭОД для оценки состояния зубов, в частности моляров и премоляров. Воздушные пробы для выявления ортоантрального сообщения, либо для выявления перфорации в лунке удаленного зуба.

5)Одонтогенный синусит дифференцируют с риногенным синуситом, онкологическими заболеваниями. При риногенном синусите определяется поражение пазух с двух сторон, всегда отсутствует сообщение с полостью рта а при одонтогенном- только одной пазухи и сообщение с полостью рта может бытть. При онкологических заболеваниях может быть деструкция костных стенок, при патологогистологическом исследовании биоптата возбудителей инфекции(стрептококков, стафилококков, анаэробов) может не быть, но характерно появление атипичных клеток.

6)Удаление или эндндонтическое лечение причинного зуба.Гайморотомия: инфраорбитальная,туберальная,резцовая, небная, инфильтрационная анестезия по переходной складке фронтальных зубов верхней челюсти, анестезия с аппликационной анестезией слизистой носа введением ватной турунды, пропитанной анестетиком, в полость нижнего носового хода. Делают разрез по переходной складке отуздечки верхней губы до уровня второго/первого премоляра. Рассечение слизистой, надкостницы, отслаивание мягких тканей. В области клыковой ямки трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса с помощью трепана или фрезы. Ревизия синуса и удаление грануляций, полипозноизмененнойслизистой.Трепанация стенки носа в области нижнего носового хода для создания оттока экссудата. Гемостаз, антисептическая обработка. Тампонирование йодоформной турундой, конец котррой выводят через соустье в нос наружу для предотвращения послеоперационного кровотечения. Ушивание раны узловыми швами,наложение давящей повязки. Удаление турунды на следующий день. Назначение анальгетиков, противовоспалительных, антибиотиков.

Занятие 6

Больная С., 48 лет, обратилась с жалобами на наличие заложенности носа слева, тяжести, дискомфорта при наклоне головы вперед.

Анамнез заболевания. Месяц назад, после переохлаждения появилась боль в зубе 2.7, повышение температуры тела. При обращении к врачу от удаления зуба больная отказалась. Принимала противовоспалительные препараты.

Анамнез жизни. На протяжении нескольких лет ремиссия хронического гастрита, панкреатита. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел, плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Коронка зуба 2.7 разрушена. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.

На внутриротовой рентгенограмме определяется деструкция костной ткани с четкими контурами у верхушки дистального щечного корня 2.7 зуба. Контуры дна альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи четко не определяются.