1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможные причины развития заболевания.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

Ситуационная задача:

1. Основной диагноз: Хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.6. Обоснование: клиническое течение — бессимптомное; на внутриротовой рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани в области верхушек корней 3.6 зуба с четкими контурами, округлой формы, размером 0,3-0,4 см. Осложнение: Хронический гиперпластический лимфаденит поднижнечелюстного лимфатического узла слева. Обоснование: припухлость в поднижнечелюстной области слева, которые за последние два месяца незначительно увеличилась в размере, стала более плотной, безболезненна, частые обострения хронического тонзиллита, общее состояние удовлетворительное, температура тела 37 С, в поднижнечелюстной области слева определяется округлое образование до 2,0 см в диаметре, подвижное, плотной консистенции, открывание рта свободное, безболезненное.

2. Возможные причины развития заболевания: очаг бактериальной инфекции в полости рта, стоматогенная инфекция.

3. Общий анализ крови, иммунологический анализ крови, ИФА, ПЦР, бактериологический метод с использованием стандартных питательных сред, пункционная биопсия, цитологическое, гистологическое исследование биопсийного материала, КТ.

4. Дифференциальная диагностика: ВИЧ-инфекция — увеличение сразу большого количества лимфатических узлов (лимфаденопатия) + серодиагностика; туберкулез — положительная туберкулиновая проба Манту, в пунктате лимфатического узла при цитологическом исследовании обнаруживаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса, при вскрытии гнойных очагов отделяемое имеет творожистую консистенцию; сифилис — положительная реакция Вассермана, при цитологическом исследовании в пунктате обнаруживаются бледные трепонемы, лимфоузел имеет хрящеподобную консистенцию; актиномикоз — положительная внутрикожная проба с актинолизатом, в пунктате при цитологическом исследовании обнаруживают друзы актиномицетов, сине-багровый цвет кожи в проекции лимфоузла, возможно образование свища и выделение экссудата, при вскрытии гнойных очагов отделяемое имеет крошковатую консистенцию; лимфогранулематоз — в пунктате при цитологическом исследовании обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга, характерны зуд кожи, потливость, волнообразная температурная реакция. эозинофилия; лимфосаркома — в крови обнаруживается повышенное (до 98%) лимфоцитов, при цитологическом исследовании биоптата обнаруживаются тени Боткина-Гумпрехта; аденома поднижнечелюстной слюнной железы — дифференцируется с помощью цитологического исследования пунктата, морфологического исследования биопсийного материала.

ЗАНЯТИЕ 5

Пациент Ш., 27 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа, повышение температуры тела до 37°С.

Анамнез развития заболевания. Болен два дня, когда после переохлаждения появилась боль в нижнем зубе справа. На следующий день появился отек мягких тканей щечной области и повышение температуры тела.

Анамнез жизни: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. С подросткового возраста отмечает обострения хронического тонзиллита. Обследовался по поводу симптоматической гипертензии, повышение АД до 130/90 мм рт. ст.

Объективно. Общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре лица кожа физиологической окраски. Мягкие ткани щечной  областей справа отечны, в складку собираются. Поднижнечелюстной лимфатический узел слева увеличен до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации. Открывание рта не нарушено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны. Коронковая часть 4.6 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб устойчив.перкуссия безболезненная.

Частично разрушены коронки 2.4, 2.5 зубов, перкуссия этих зубов слабо болезненная. На слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки 2.4 зуба имеется свищевой ход.

1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Объясните патогенез одонтогенныхвоспалительных заболевания.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы ля постановки клинического диагноза?

5. Составьте план лечения.

6. Какие осложнения может вызвать данное заболевание?

Задача:

1.) К04.5 Хронический апикальный периодонтит зуба 4.6 , Сопутствующее: I88.1 Хронический лимфаденит поднижнечелюстного лимфатичексого узла справа,  Обострение хронического лимфаденита :

- симптом общей интоксикации: повышение температуры до 37 градусов

- кожа лица физиологической окраски, отек мягкий тканей щечной области справа, в складку собираются

- пораженный лимфатический узел увеличен в размерах до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации

- открывание рта не нарушено

- слизистая альвеолярной части нижней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны

- зуб 4.6 серого цвета, восстановлен пломбой

- свищевой ход на слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки 2.4 зуба

2.)В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешаннаямикробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилкокки, пневмококки, вейлонеллы, бактероиды и фузобактерии

+ периодическое обострение хронического тонзиллита 

3.)Патогенез: Колонизация и размножение бактерий → образуется эндотоксин, который попадает в кровоток при повышении осмотического давления в тканях → он представляет собой антиген → в ответ образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров → оседают на стенках сосуда → активируется система комплимента и хемотаксис( активируется макрофагами) → начинается фагоцитоз → образуеются медиаторы воспаления → увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает → в капиллярах образуется микротромб→ стаз, замедляется скорость кровотока→ ишемия тканей + вместе с плазмой в окружающие ткани выпотевают клетки крови — макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.) → формируется зона демаркации → образуется воспалительный инфильтрат

4.) рентгенологическое исследование зубочелюстного сегмента в области зуба 4.6, общий анализ крови ,  бактериологическое исследование биоматериала из экссудата, далее на стандартные питательные среды → определяем возбудителя и чувствительность; лучевая диагностика

5.) Лечение хронического лимфаденита (комплексное):

- устранение первичного очага инфекции

- хирургическое лечение под общим или местным обезболиванием

- медикаментозная терапия : НПВП, АБ, антигистаминные препараты, витамины, иммуностимуляторы

6.) Без своевременного лечения: тромбофлебит,септикопиемия, инфекционный сепсис

Тема 5

Пациент У., 32 лет, обратился с жалобами на припухлость в правой околоушно-жевательной области.

Анамнез развития заболевания. Причину заболевания назвать не может. Заболел 1 месяц назад. Боли, повышения температуры тела не отмечал. Три года назад проведено протезирование искусственными коронками.

Анамнез жизни. Болеет ОРЗ 1-2 раза в год. Курит. Перенес пневмонию, хронический бронхит. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С.

В правой околоушно-жевательной области определяется смещаемый, болезненный при пальпации лимфатический узел округлой формы, размерами 2,0х2,0 см.

Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. При пальпации околоушные слюнные железы безболезненные, мягкоэластической консистенции. Из устьев стеноновых протоков слюнных желез выделяется прозрачная слюна. Коронковые части 1.5, 1.6 зубов восстановлены искусственными коронками. Перкуссия 1.5 зуба болезненная, 1.6 зуба безболезненная. Подвижность 1,5 зуба II степени. 1.6 зуб устойчив. Краевая десна вокруг 1.5 зуба синюшно-красного цвета, отечна, кровоточит при дотрагивании.

Решение:

1)лимфатические узлы увеличены, полнокровны, сосуды расширены, возникает отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация паренхимы и капсулы лимфоузла. Синусы расширены, в них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детридные массы. Лимфатические фолликулы увеличены за счет отека, имеют нечеткие, стертые очертания. При усилении лейкоцитарной инфильтрации развиваются участки некроза, которые сливаются между собой, развивается гнойное воспаление в лимфатическом узле.

2) дифференциальная диагностика сиалоаденита подчелюстной железы с лимфаденитом подчелюстной области вызывается общностью локализации и некоторым сходством их симптоматики, которая при воспалении характеризуется припухлостью этих анатомических образований. Припухшие подчелюстная слюнная железа и подчелюстной лимфатический узел имеют гладкую поверхность, покрыты нормального цвета кожей, безболезненны при пальпации. Общее состояние больных при обоих процессах не нарушается.

Основной отличительной особенностью интерстициального сиалоаденита подчелюстной слюнной железы в холодном периоде является то, что увеличенная подчелюстная слюнная железа имеет мягкую консистенцию, а увеличенный лимфатический узел — плотноэластическую.

3)-предварительный диагноз- хронический лимфаденит правой околоушной области, МКБ1I88.1 0

На основании жалоб, осмотра, анамнеза- отек правой околоушно-жевательной области, околоушные слюнные железы безболезненные, мягкоэластической консистенции, болезненный при пальпации лимфатический узел округлой формы- увеличен в размере, перкуссия 1.5 зуба болезненная

-этиология заболевания- смешанная бактериальная инфекция ( стрептококки, стафилококки, пептострептококки, пневмококки, энтерококки, вейлонеллы) лимфогенным путем распространяется из кариозной полости или пародонтальных карманов в лимфоузел.

-патогенез -Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.

-дополнительные исследования- общий анализ крови, иммунологический анализ крови, лучевая диагностика УЗИ лимфатического узла.

-дифференциальный диагноз-с сиалоаденитом -отек, гиперемия, гнойное отделяемое из устьев выводных протоков слюнных желез, увеличение размеров желез.

Метастазами злокачественных опухолей. Лимфатические узлы плотные, малоподвижные, иногда спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Снижение веса, бледность кожных покровов.

Одонтогенными абсцессы и флегмоны. Местные признаки воспаления в виде инфильтрации тканей, гиперемии кожных покровов выражены гораздо ярче. Более выраженные симптомы интоксикации.

- план лечения- комплексное-

определение и лечение источника воспалительного процесса зуб 1.5

Купирование хронического процесса в лимфатическом узле. Антибиотикопрофилактика(цефазолин, ванкомицин), анальгетики ( трамадол, тримеперидин) НПВС( кетопрофен, ибупрофен). Рекомендации пациенту