1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза.

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Составьте план лечения.

1) острый одонтогенный ограниченный остеомиелит верхней челюсти справа.

-симптомы интоксикации: вялость, температура 38

-выраженный отек мягких тканей

-увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы

-постоянная боль

-слизистая оболочка с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная

-симптом флюктуации

2)рентгенологическое исследование зубов 1.6, 1.7, 1.8 – деструктивных изменений нет, установление возможной причины остеомиелита, проведение дифференциальной диагностики.

ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ

Посев микрофлоры

Биохимический анализ крови – «острофазовые» белки (С-реактивный белок), снижение общего белка, повышение трансаминаз.

3) Острый одонтогенный остеомиелит дифференцируется с:

-периодонтитом: умеренная боль в области пораженного зуба, нарастает и исчезает постепенно; чувство «выросшего зуба»; при внешнем осмотре изменений нет; зуб может быть подвижен не более I степени, с кариозной полостью или пломбой, коронка в цвете не изменена; в области слизистой оболочки десны и переходной складки незначительный отек, пальпация безболезненная

-периоститом: симптомы интоксикации могут отсутствовать; постоянная боль; мягкие ткани отечные, собираются в складку, в цвете не изменены; местная гипертермия; воспалительный инфильтрат локализуется с одной стороны в проекции нескольких зубов, гиперемия, отек, уплотнение слизистой над воспалительным инфильтратом; «причинные» зубы подвижны

4)Лечение комплексное:

-удаление причинного зуба

-периостотомия: Местное обезболивание. Обработка полости рта антисептическими препаратами. Проведение надреза и рассечения тканей. Отодвигание и отслаивание периоста с помощью гладилки. Промывание гнойной раны антисептическими растворами. Установка дренажа (резиновой пластинки) для предотвращения слипания раны и лучшего оттока гнойного экссудата.

-антибактериальная терапия

-противовоспалительная терапия

-десенсибилизирующая терапия

Занятие 4

Пациентка М., 32 года, обратилась с жалобами на сильную, постоянную боль в нижней челюсти справа.

Анамнез заболевания. Утром повысилась температура тела до 38,7С, появились озноб, боль в нижней челюсти, неприятные ощущения, ползание "мурашек" в нижней губе справа.

Анамнез жизни. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Страдает сахарным диабетом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей нижней губы, подбородочной области справа. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В подподбородочной области пальпируется подвижный, плотный, безболезненный лимфатический узел размерами 2,0х 1,0 см. Открывание рта ограниченно.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. Зубы 4.1, 4.2 подвижны, перкуссия их положительная, коронки сохранены.

1. Диагноз :

Основное заболевание :Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа K10.2

Фоновое заболевание: сахарный диабет.

2. Причина заболевания: гноеродные м/мы - стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальные анаэробы.

3. Доп. методы исследования: метод лучевой диагностики. Рентгенологическое исследование проводят для оценки состояния зубов 4.1, 4.2. - коронка, шейка, фуркация корней, корни + периодонт.

Проведение лабораторного исследования ( ОАК, биохим.): лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозино-, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение общего белка, наличие "острофазовых" белков,повышениетрансаминаз, нарушение альбумино-глоб-го индекса. В качестве дополнительно можно использовать бактериологическое исследование биоматериала с использованием стандартных питательных сред для определения вида возбудителя заболевания и определения чувствительности бактерий к аб-ым препарат.

4. Осложнения остеомиелита: абсцесс, флегмона лица и шеи, фор-ие костных дефектов челюсти, лимфаденит, сепсис.

5.План лечения:

Лечение комплексное.

1.Удаление причинного зуба ( 4.1, 4.2 ) . Вид обезболивания: местная анестезия, лидокаин 2% - 4,0

2. Вскрытие и дренирование гнойных очагов (периостеотомия с обеих поверхностей челюсти - с вестиб. и язычной).

Антисептическая обработка полости рта

Проведение разреза. В области преддверия полости рта проводится разрез по переходной складке с обеих поврехностей, длина разреза – 2,5-3 см. (он должен полностью перекрывать инфильтрат)

Отслаивание надкостницы

Рана промывается растворами антисептиков

Для предупреждения слипания краев раны и для оттока из нее гнойного экссудата необходимо оставить резиновый дренаж на 1-2 суток.

3. Медикаментозная терапия: аб - терапии, противовоспалительной (НПВС), десенсибилизирующей (антигистаминные препараты) на 12 дней. Назначение общеукрепляющей, симптоматической и иммунной терапии.

5. Осложнения: абсцесс, флегмона лица и шеи, одонтогенный медиастинит, тромбофлебит вен лица и синусов твер. мозговой оболочки, пат. перелом челюсти, фор-ие костных дефектов челюсти, сепсис.

Задача 4

Пациентка Н., 41 год, обратилась с жалобами на подвижность 2.2, 2.3, 2.4 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, постоянную субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. Месяц назад после переохлаждения появилась сильная боль в верхней челюсти слева и повышение температуры тела до 37,5С. При обращении к врачу был сделан разрез по переходной складке и назначены антибиотики. Самочувствие больной улучшилось. В последующем к врачу не обращалась.

Анамнез жизни. 10 лет наблюдается у врача-ревматолога по поводу ревматического полиартрита. В настоящее время течение заболевания компенсированное. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокоен.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявлен отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева. Кожный покров в цвете не изменен. В поднижнечелюстной области слева пальпируются два безболезненных лимфатических узла, размерами 1,0 х 1,0 см. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная. Зубы 2.2, 2.3, 2.4 подвижны (II-III степень). Коронка зуба 2.4 разрушена. На слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции корней 2.3 и 2.4 зубов два свищевых хода с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции слева определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти, чередующиеся с участками склероза, с нечеткими, неровными контурами.

1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины заболевания.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения.

Ситуационная задача:

1. Предварительный диагноз: Хронический очаговый остеомиелит верхней челюсти слева. Обоснование: месяц назад проведенное лечение (разрез по переходной складке, антибиотикотерапия); подвижность зубов 2.2, 2.3, 2.4 (II-III степень); наличие двух свищевых ходов в проекции зубов 2.3, 2.4 с гнойный отделяемым, постоянная субфебрильная температура; в анамнезе пациентки – ревматический полиартрит (сниженная иммунореактивность организма); отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева; на рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции слева определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти, чередующиеся с участками склероза, с нечеткими, неровными контурами.

2. Сниженная иммунореактивность организма пациентки в связи с имеющимся у нее диагнозом – ревматический полиартрит. Смешанная резидентная микробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии.

3. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита:

Остеогенная саркома челюсти – для нее не характерно острое начало процесса, явления интоксикации, изменения в крови и моче, которые наблюдаются при остеомиелите;

Специфические поражения челюстей - туберкулез, актиномикоз, сифилис:  для них не характерно острое начало процесса, явления интоксикации, которые наблюдаются при остеомиелите; для них характерны специфические кожные реакции – при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика – при сифилисе.

4. Лечение – комплексное

Хирургическое:

1. Удаление зуба 2.4 (так как у него полностью разрушена коронка)

2. Некрэктомия (в области зубов 2.2, 2.3, 2.4).

3. Промывание раны растворами антисептиков, дренирование с помощью перчаточной резины.

Медикаментозное:

Назначение антибиотиков (линкомицин, клиндамицин и т.д.), НПВС, антигистаминных препаратов (кларитин), витаминов (витамины группы В, витамин С), иммуностимуляторов, ферментов (трипсин, химотрипсин).

ЗАНЯТИЕ 4

Пациентка П., 45 лет, предъявляет жалобы на свищ  в поднижнечелюстной области слева.

Анамнез развития заболевания. Около 2-х месяцев назад появилась боль в 3.7 зубе, отек мягких тканей левой щечной области. Температура тела повысилась до 39°С. После приема анальгетиков боль, отек уменьшились. Обращалась к стоматологу, было проведено рентгенологическое исследование (см. снимок). Неделю назад появился свищ в поднижнечелюстной области слева, боль в 3.7 зубе не беспокоит.

Анамнез жизни. В течение четырех лет страдает сахарным диабетом 1 типа. Состоит на учете у эндокринолога. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. АД 130/90 мм рт.ст. Кожа физиологической окраски. При осмотре лица отек в щечной области слева,  свищ с гнойным экссудатом. Чувствительность тканей нижней губы снижена. Открывание рта ограничено до 2,5 см, болезненное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти слева отечна, уплотнена с язычной и вестибулярной сторон, безболезненная при пальпации, с цианотичным оттенком.Коронковая часть 3.7 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб подвижен.