А нтигены

С овременный вариант: Rho (D): rh'(C): rh^u(E): Нго (d): hr'(c): hr"(e)

Н аиболее активным в антигенном отношении является антиген D, в меньшей степени — С и Е, а тем более d, с, е. Реципиент имеет резус-положительную кровь, если его эритроци­ты обязательно содержат антиген D. Антиген D выявляется у 86% людей, С — у 70,8%, Е — у 31,0%, d — у 99%, с -*■у 84%; е — у 86%. Учитывая, что антиген D определяет принадлежность людей к группе резус-положительных, таких людей среди европейцев много — 86%, у представителей монгольской расы — 100%. ■•

Рис. 55. Резус-фактор крови у людей (Rh).

А—распределение (Rh+) и (Rh~) (среднеевропейские данные),

Б — реакция агглютинации, возникающая у Rlv реципиента при повторном переливании

ему Rh⁺ донорской крови.

А нтиген D является основной причиной сенсибилизации (иммунизации) во время бере­менности и гемолитической болезни новорожденных, он легко проникает через плаценту.

В настоящее время известны и другие факторы резус-системы. Из них особый интерес представляет вариант фактора D, который обозначается D . Он не всегда определяется в эритро-

196

цитах, но в ответ на его введение у резус-отрицательного человека вырабатывается анти-D. По­этому у резус-отрицательного человека необходимо определить и отсутствие антигена D".

В эритроците антигены системы резус находятся в виде группы антигенов. Наиболее частые комбинации такие: CDE — 16%, CDe — 53%, cDE — 15%, cde — 12%. У абориге­нов Австралии в эритроцитах не выявлен ни один представитель системы резус. Такой ва­риант называют резус-нуль.

Для определения резус-принадлежности, т.е. выявления антигенов системы резус в эритро­цитах используют стандартные сыворотки (реагенты) антирезус, различные по специфичности, т.е. содержащие антитела к разным антигенам этой системы. Для определения антигена D чаще всего применяют сыворотку антирезус с добавлением 10% раствора желатина или используют стандартный реагент антирезус, приготовленный заранее с 33% раствором полиглкжина.

РЕЗУС-НЕСОВМЕСГИМОСГЬ В СИСТЕМЕ МАТЬ — ПЛОД

Если у матери с резус-отрицательной кровью развивается резус-положительный плод, то при первой беременности вероятность иммунизации матери эритроцитами плода зави­сит от объема проникающих в русло матери этих эритроцитов. Обычно до 8-й недели эрит­роциты не способны проходить плацентарный барьер, в последующие недели беременнос­ти они в небольших количествах могут проникать в русло матери. Значительное поступле­ние эритроцитов плода в организм матери наблюдается в период родовой деятельности. Ответ материнского организма зависит от объема проходящих эритроцитов: если входят малые количества, то развивается толерантность, т.е. материнский организм не синтезиру­ет антитела к резус-фактору. Если проходят большие количества (более 0,1—0,5 мл), то вырабатываются антитела — иммуноглобулины IgG, которые проникают через плаценту и вызывают внутрисосудистый гемолиз эритроцитов плода. Обычно при первой беременнос­ти до родов массивного проникновения эритроцитов не происходит, поэтому антитела по­являются лишь после родов, вызывая агглютинацию за счет перехода из материнского мо­лока в организм ребенка. При повторной беременности (если не было иммунопрофилакти­ки) за счет клеток-памяти продукция антител идет интенсивнее.

У10% резус-отрицательных женщин беременность протекает без образования антител. Это происходит за счет толерантности. Самые ранние признаки резус-конфликта при пер­вой беременности — после 24 недель.

С целью иммунопрофилактики Финн Р. и соавт. (1961) предложили вводить женщине вну­тримышечно сразу же после родов или аборта в первые 72 часа анти-D антитела в дозе 250— 300 мкг. Эта доза нейтрализует 30 мл крови плода, попадающей при родах в материнский кровоток. Это позволило снизить детскую смертность из-за гемолитической болезни с 10% до 0. Предполагают, что в основе защитного действия такой процедуры лежит образование комплекса антигена D с анти-D, в результате чего этот комплекс выводится из организма, поэтому антигены D не успевают иммунизировать мать. Не исключено, что механизм защиты иной: вводимые антитела блокируют антигенчувстительность Т-хелперов и тем самым пре­дотвращают иммунизацию. Возможно, что вводимые антитела активируют Т-супрессоры.

Во время беременности наблюдается несовместимость по АВО, Кидд, Даффи и другими системам, но они составляют 1—2% всех случаев несовместимости.

ДРУГИЕ СИСТЕМЫ

В практике трансплантации органов и тканей имеют значения и другие антигенные системы эритроцитов. Как правило, каждая система представлена двумя и более антигенами, сила кото­рых обычно небольшая, поэтому вызывать образование антител они не могут. Лишь некоторые из них имеют значение в развитии гемотрансфузионных осложнений или несовместимости кро­ви матери и плода. Итак, это система Левис, система Р-р, система Келл (достаточно активные антигены, проявляющие себя при гемотрансфузии и беременности), системы Даффи, Кидд, Лутеран, Аи, Диего, Оберже, Домброк. Детальное описание этих систем дается в монографи­ях, например «Групповые системы крови человека и гемотрансфузиониые осложения» (1989).

197

Антигены лейкоцитов. Лейкоциты имеют более 90 антигенов. Часть из них — это эрит-роцитарные антигены систем АВО, Кидд, Даффи и других, за исключением резус-системы. Кроме того, лейкоциты содержат антигены главного локуса HLA (Humen Leycocit antigen), которым принадлежит ведущая роль в трансплантационном иммунитете. Они получили название антигенов гистосовместимости.

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ. СИСТЕМА PACK. ГЕМОСТАЗ

Кровь обладает текучестью, зависящей от уровня гематокрита, содержания в плазме бел­ков и других факторов. Основная роль принадлежит системе PACK (регуляции агрегатного состояния крови). В интактном организме текучесть крови максимальная, что способствует оптимальному кровообращению. При травме кровь должна свертываться. Это — гемостаз. В основе гемостаза лежат сложнейшие механизмы, в которых принимают участие много­численные факторы свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем.

Первые шаги по пути раскрытия механизмов свертывания крови сделал более 100 лет тому назад дерптский физиолог А. А. Шмидт. Он обнаружил некоторые факторы свертыва­ния, признал ферментативную природу реакций и их фазность.

В ответ на повреждение сосуда развертываются два последовательных процесса — сосу-дисто-тромбоцитарный гемостаз и коагуляционный гемостаз.

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Эндотелий сосудов, или интима, препятствует свертыванию крови путем секреции про-стациклина ПГИ₂ — ингибитора агрегации тромбоцитов, а также секреции антикоагулянта антитромбина-Ш. Важную роль в этом играет способность интимы сорбировать на своей поверхности гепарин, являющийся мощным антикоагулянтом. Кроме того, эндотелий сосу­дов способен секретировать мощные активаторы фибринолиза.

В отличие от эндотелия, субэндотелиальный слой сосуда, наоборот, способствует коа­гуляции, в том числе за счет наличия в этом слое коллагена — активатора тромбоцитов и фактора Хагемана (ХНф), от активности которого зависит процесс коагуляции.

При повреждении сосуда (нарушении целостности эндотелия и субэндотелия) происхо­дит образование тромба, чему способствуют свойства субэндотелия. Одновременно, в от­вет на повреждение сосуда возникает спазм гладких мышц под влиянием серотонина. Все это уменьшает кровоток из поврежденного сосуда.

Тромбоциты развиваются из стволовой кроветворной клетки (СКК -> КОЕ смешанная -> КОЕ мегакариоцитарная -> мегакариобласт -> мегакариоцит -^ тромбоцит). Концен­трация их в крови достигает 180—32Ох 10⁹/л. Они выполняют 4 основные функции:

• совершают ангиотрофику, т. е. питание сосудистой стенки;

• образуют тромбоцитарную пробку;

• поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда;

• участвуют в свертывании крови и фибринолизе.

Ангиотрофическая функция проявляется в том, что тромбоциты «вливают» свое содер­жимое в эндотелий, «подпитывают» его. На эти нужды используется около 15% циркули­рующих в крови тромбоцитов. При тромбоцитопении (снижении уровня тромбоцитов ниже 150х10'/л), развивается дистрофия эндотелия, в результате чего эндотелий начинает пропу­скать через себя эритроциты, возникает диапедез, кровоизлияние, выход эритроцитов в лимфу. При этом наблюдается повышенная ломкость сосудов.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов заключается в том, что тромбоциты спо­собны приклеиваться в местах повреждения сосудистой стенки и образовывать здесь тромбо­цитарную пробку, благодаря которой мелкие сосуды могут полностью прекратить кровить. Образование тромбоцитарной пробки происходит в две фазы: вначале идет адгезия тромбо­цитов к субэндотелиальным структурам, т.е. к базальной мембране. Этому процессу способ­ствует коллаген. Адгезия завершается в пределах 3—10 с от момента повреждения сосуда. Затем происходит внутрисосудистая агрегация — скучивание и склеивание тромбоцитов и

198

образование конгломератов из 10—20 тромбоцитов, которые приклеиваются к месту поврежде­ния. В целом, тромбоцитарная пробка формируется в пределах 1—3 минут от момента повреж­дения. Образованию тромбоцитарной пробки способствуют фактор Виллебранда (продуциру­ется сосудистой стенкой), коллаген, АДФ, адреналин, тромбин, серотонин. Тормозят этот про­цесс простациклин 111И₂ (продуцируется эндотелием), токоферолы и другие факторы.

В микроциркулярном русле тромбоцитарная пробка обеспечивает надежную остановку кровотока. После образования тромба происходит ряд процессов, которые увеличивают надежность гемостаза: образование мостиков между тромбоцитами, входящими в состав пробки (стадия мягкого метаморфоза), и процесс сжатия, укорочения, уплотнения, кото­рый осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов (стадия необратимого метаморфоза).

Тромбоциты играют важную роль и в гемокоагуляции, т. е. свертывании крови: они со­держат собственные факторы, способствующие свертыванию крови, в том числе:

ПФ-3 — пластинчатый фактор 3, представляющий из себя липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция;

ПФ-4 — пластинчатый фактор 4, или антигепариновый факторi белковой природы;

ПФ-5 — фибриноген, благодаря которому тромбоциты обладают способностью к агде-зии и агрегации;

ПФ-6 — тромбостенин, т.е. актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий сжатие и уплотнение тромба;

ПФ-10 — серотонин;

ПФ-11 — фактор агрегации, представляющий собой комплекс АТФ и тромбоксана.

ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ—ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Процесс заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого бел­ка) в фибрин — нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закупоривающий выход из сосуда. Для реализации коагуляции необходимо участие различных факторов, которые получили название факторов свертывания, или факторов свер­тывающей системы крови. В настоящее время известно 15 таких факторов, часть которых имеет название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. Согласно Международной номенклатуре, каждый из 15 факто­ров имеет римскую нумерацию (см. таблицу ниже).

Таблица 7. Номенклатура факторов свертывания крови

N фак-ра Название фактора

1. фибриноген (норма 2—4 г/л)

2. протромбин

3. тканевой тромбопластин

4. ионы кальция

5. проакцелерин, или Ас-глобулин (он же VI фактор)

7. конаертин

8. антигемофильный глобулин А

9. антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмасса

10. фактор Стюарта-Прауэра

11. антигемофильный глобулин С, или плазменный предшественник протромбиназы

12. фактор Хагемана, или фактор контакта

13. фибринстабилизирующий фактор

14. фактор флетчера (прокалликреин)

15. фактор Фитцжеральда (кининоген)

П ояснение к таблице: прртромбиназа, или тромбопластин — не имеет номера, так как является комплексным ферментам, образованным многими факторами.

199

Свертывание проходит в четыре фазы. В первой фазе образуется протромбиназа—слож­ный комплекс — фермент, способствующий переходу протромбина в тромбин (вторая фаза). Третья фаза — образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина. Затем проис­ходит 4-я фаза — ретракция или уплотнение сгустка.

Рис. 56. Основные этапы и фазы свертывания крови.

Первоначально формируется тромбоцитарная «пробка». Пер­вая фаза ферментативного процесса завершается образова­нием протромбиназы. Вторая—образованием тромбина. Тре­тья — образованием фибрина-сгустка. За этим следует ретра-ция сгустка.

1-я фаза процесса свертывания — это образование активного ферментного комплекса, который раньше назывался тромбопластином, а в последние годы — протромбиназой. Это наиболее длительный процесс в коагуляции, и он может протекать в тканях (внешний меха­низм образования протромбиназы) и внутри сосуда (внутренний механизм образования про­тромбиназы). Внешний механизм заключается в том, что в результате взаимодействия кро­ви с тканью активируется тканевой тромбопластин (Шф). Вместе с Vlhp (конвертином) и 1Уф (ионами кальция) он активирует Хф (фактор Стюарта-Прауэра). Этот фактор, став ак­тивным, вступает во взаимодействие с Уф (проакцелерином) и с фосфолилидами тканей или плазмы, в результате чего образуется протромбиназа, или (старое название) тромбо­пластин, или тромбокиназа. Внутренний механизм образования протромбиназы в конечном итоге сводится к активации X фактора (фак­тора Стюарта-Прауэра), ко­торый соединяется также с V фактором и с фосфолипи-дами и образует тот же са­мый комплекс, что и во внешнем механизме. Однако активация X фактора идет иначе: вначале происходит активация ХПф (фактора Ха-гемана). Это происходит под влиянием контакта крови с участком повреждения и при содействии ХГУф (прокалли-креина). Активированный фактор Хагемана совместно с ХУф активируют Х1ф (ан-тигемофильный глобулин В). Активный XI фактор совместно с 1Уф (ионами кальция) активируют IX фак­тор (антигемофильный гло­булин В), который в свою очередь активируют VIII фактор, т. е. антигемофиль­ный глобулин А. Этот фак­тор осуществляет активацию X фактора, что приводит к об­разованию комплекса, т. е. протромбиназы.

Отсутствие какого-либо из этих факторов приводит к на­рушению 1-й фазы гемокоагу-ляции, т. е. к гемофилии, в том числе гемофилии А, В и С.

200

2-я фаза заключается в переходе протромбина в активный фермент тромбин. Для этого требуется протромбиназа. Процесс идет очень быстро и, как правило, лимитирующим яв­ляется лишь появление в крови протромбиназы.

3-я фаза — образование фибрина. Под влиянием тромбина и ионов кальция от фибри­ногена отщепляются фибринопептиды В и А, и он превращается в растворимый белок — фибрин (фибрин S). Под влиянием ХШф, или фибринстабилизирующего фактора, проис­ходит объединение фибрина-мономера в фибрин-полимер, т. е. образование нераствори­мого в воде фибрина (фибрин I). В его сгустках оседают эритроциты и другие форменные элементы, в результате чего возникает кровяной тромб, или красный тромб. Для эффек­тивной закупорки раны под влиянием тромбостенина тромбоцитов происходит ретрак­ция сгустка.

Если фибрин-мономер не полимеризуется, то он образует комплексы с фибриногеном, чем препятствует переходу растворимого фибрина в нерастворимый. Это лежит в основе ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

ФИБРИНОЛИЗ

Фибринолиз — это ферментативное разрушение фибрина на отдельные полипептидные цепи или фрагменты X, Y, Д, Е. Совершается он при участии группы факторов, которые объединены в понятие «фибринолитическая система», или «плазминовая система».

Разрушает фибрин фермент плазмин, или фибринолизин. В крови он находится в неак­тивном состоянии — в виде профибринолизина, или плазминогена, в концентрации 210 мг/л. Переход в активную форму осуществляется под влиянием различных активаторов, полу­чивших общее название — активаторы плазминогена. В эту группу входят такие факторы как тканевой активатор, находящийся в составе сосудистой стенки, кровяной активатор, тромбин, урокиназа, кислая и щелочная фосфатаза, калликреин-кининовая система совме­стно с фактором Хагемана, т. е. XII, XIV и XV факторы. Наиболее сильным из них является кровяной активатор. Он обычно находится в крови в неактивном состоянии и активируется под влиянием адреналина, стрептокиназы и лизокиназы.

Фибринолиз может активно тормозиться. Это происходит под влиянием таких веществ как ингибиторы фибринолизина, ингибиторы активатора.

Помимо фибринолиза может происходить растворение, или аутолиз фибрина, под влия­нием ферментов эритроцитов и лейкоцитов — это так называемый асептический аутолиз, либо — растворение ферментами стафилококков и стрептококков — септический аутолиз.

Если нет условий для фибринолиза и аутолиза, то возможна организация тромба (заме­щение его соединительной тканью), либо образование внутри тромба канала для прохожде­ния крови (реканализация тромба). В ряде случаев тромб, не успев подвергнуться фибрино-лизу, аутолизу, организации или реканализации, отрывается от места своего образования и вызывает закупорку сосудистого русла в другом месте (эмболия), что приводит в опреде­ленном числе случаев к смертельным исходам.

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ СИСТЕМЫ ИЛИ МЕХАНИЗМЫ

Это вещества, которые растворяют тромб, оказывая фибринолитическое действие, и ве­щества, препятствующие свертыванию крови, которые называются антикоагулянтами.

Антикоагулянты естественного происхождения бывают двух видов: первичные — они имеются в крови до начала свертывания (гепарин, антитромбин-Ш, антитрипсин, ингиби­тор С, компонента комплемента, штпромбопластины), и антикоагулянты вторичные, об­разующиеся в процессе свертывания крови и в период фибринолиза (антитромбин-1, или фибрин, продукты деградации фибрина).

Самый мощный антикоагулянт организма — это антитромбин III, который содержится в крови в концентрации 0,3—0,4 г/л. Он ингибирует активность всех факторов внутреннего

201

механизма образования протромбиназы. Полагают, что антитромбин-Ш необходим для ак­тивности гепарина (в его отсутствие гепарин не проявляет свой эффект). Антитромбин-Ш синтезируется эндотелием сосудов. Гепарин вырабатывается в печени, а также в базофилах и тучных клетках. В норме его концентрация в крови составляет 30—70 мг/л. Гепарин акти­вирует антитромбин-Ш и совместно с ним обеспечивает мощный противосвертывающий эффект. Фибрин активно адсорбирует на себя и инактивирует тромбин и поэтому препятст­вует свертыванию крови, т. е. дальнейшему образованию фибрина из фибриногена. Вероят­но, такой же механизм действия и у других производных фибриногена — фибринопептидов А и В, продуктов деградации фибрина, которые являются мощными антикоагулянтами. Это имеет определенное значение в возникновении ДВС-синдрома.

Для практических целей используются искусственные антикоагулянты, в том числе пря­мого действия, непосредственно нарушающие свертывание крови (например, цитрат натрия) и непрямого действия, блокирующие в печени синтез коагулянтов (например, препараты дикумарин, пелентан).

РЕГУЛЯЦИЯ ТЕКУЧЕСТИ КРОВИ

Многие специалисты утверждают, что системы свертывания и протйвосвертывания, а также системы фибрйнолиза и антифибринолиза описаны еще далеко не полно. Против каждого фактора имеется противофактор и т.д. Поэтому коагуляционный гемостаз требует дальнейшего изучения. Это тем более справедливо в отношении механизмов регуляции жидкого состояния крови. Предполагается существование местных и нейрогуморальных механизмов. Местные механизмы: фибрин и продукты деградации фибрина, фибринопеп-тиды А и В — после появления в крови они способствуют сохранению жидкого состояния крови и выступают в роли антисвертывающих факторов, с одной стороны, и в роли актива­тора фибрйнолиза — с другой. Нейрогуморальные механизмы связаны с активацией симпа­тического и парасимпатического отделов нервной системы. Симпатическая система, адре­налин, норадреналин повышают свертывающую способность крови и одновременно увели­чивают возможности антисвертывающей системы, т. е. увеличивают возможности системы коагуляции в двух направлениях. Парасимпатическая система (ацетилхолин), вероятно, вы­зывает противоложные изменения в системе коагуляции.

ОЦЕНКА ГЕМОСТАЗА

1. Общие методики: проба на резистенстность (ломкость) капилляров, проба щипка (при патологии появляются петехии, кровоподтеки), проба жгута (создание в течение S минут давления 60 мм рт. ст. — при патологии в локтевой ямке появляются петехии), оценка уров­ ня тромбоцитов в крови методами Фонио или Джавадяна, определение способности тром­ боцитов к агрегации и адгезии, проба Дыока, или определение спонтанной остановки кро­ вотечения из механического повреждения кожи, длительность кровотечения по Айви (при использовании дополнительного давления в 40 мм рт. ст.).

2. Оценка гемокоагуляции

1. Определение времени свертывания крови по методикам разных авторов.

2. Тромбоэластография.

3. Коагулография.

4. Определение времени рекальцификации плазмы (свертывание при добавлении к плазме хлористого кальция — норма 60—120 с).

5. Протромбиновое время или протромбиновый индекс (свертывание при добавле­ нии в цитратную кровь хлористого кальция и тканевого тромбопластина — норма времени свертывания 14—16 с, норма индекса 100 ± 5% от нормы свертывания).

6. Определение концентации фибриногена в плазме крови весовым методом или с использованием тест-тромбина.

202

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ

Они предназначены для различных целей. Поэтому их состав варьирует. Предложено выделять четыре основные группы кровезаменителей.