Глава 6. Прогресс в этиологическом мышлении

Прежде каждое нарушение функции объяснялось как следствие нарушения структуры. Теперь была установлена другая причинная последовательность: нарушение функции как причина изменений структуры. Хотя эта этиологическая точка зрения не является вполне новой, многие клиницисты, воспитанные в традиции принципа Вирхова и все еще находящиеся под впечатлением простых и экспериментально подтвержденных этиологических открытий бактериологии, не склонны к ее безоговорочному признанию. Когда функциональное расстройство описывается как возникшее в результате эмоционального конфликта, эта мысль обычно принимается традиционно обученным клиницистом с некоторым сомнением; при этом выражается надежда, что в дальнейшем более точные гистологические исследования все же откроют изменения ткани, ответственные за данное заболевание. Клиницист склонен возвращаться к классической концепции, согласно которой нарушенная функция есть результат, а не причина измененного морфологического субстрата.

Наглядным примером служит случай фон Бергманна, который еще в 1918 году утверждал, что язва желудка, вероятно, возникает в результате хронического невроза желудка, вызванного эмоциональными факторами, но четырнадцать лет спустя ощутил необходимость пересмотреть свои взгляды и вернуться к более консервативной точке зрения, требующей делать серьезные оговорки относительно диагноза «невроза органа». Он выразил убеждение, что в большинстве подобных случаев дальнейшее исследование выявит органические причины.

Долгое время научное кредо в медицине заключалось в том, что дальнейшие гистологические исследования выявят анатомическую основу у всех так называемых функциональных расстройств. В настоящее время мы считаем, что во многих случаях тщательное исследование истории жизни пациента может прояснить истоки ранних функциональных расстройств раньше, чем расстройство функции вызовет гистологически заметные органические изменения. Сопротивление этой концепции основано на ошибочной догме, что нарушение функции всегда является следствием нарушения структуры, и на игнорировании обратной причинной последовательности.

В настоящее время трудно сказать, какие органические заболевания соответствуют этой последней этиологической схеме. Вполне вероятно, что в великой главе медицины, которая может быть названа «Хронические болезни неизвестного происхождения», многие болезни попадут в эту категорию. Во многих эндокринных нарушениях хронические эмоциональные расстройства являются, по всей видимости, важными этиологическими факторами. Это отчетливо видно в случае базедовой болезни, возникновение которой часто можно связать с эмоциональными травмами. Воздействие эмоций на углеводный метаболизм позволяет предположить, что в развитии диабета эмоциональные факторы могут играть важную причинную роль.

Эта функциональная теория органических расстройств по сути является признанием, помимо острых внешних причинных факторов, хронических внутренних причин болезни. Другими словами, многие хронические расстройства вызываются, главным образом, не внешними механическими или химическими факторами, или микроорганизмами, а длительным функциональным стрессом, развивающимся в ходе повседневной жизни индивида в борьбе за существование. Те эмоциональные конфликты, которые психоанализ признает основой неврозов и первопричиной определенных функциональных и органических расстройств, возникают в повседневной жизни в ходе наших контактов с окружающей средой. Страх, агрессия, чувство вины, фрустрированные желания, если они вытеснены, приводят к хроническому эмоциональному напряжению, которое нарушает нормальное функционирование вегетативных органов. Из-за сложности социальной жизни многие эмоции не могут быть выражены и свободно разряжены посредством произвольной активности, но остаются вытесненными и в конечном счете отводятся в неподходящие каналы. Вместо выражения в произвольных иннервациях, они оказывают воздействие на вегетативные функции, такие, как пищеварение, дыхание и кровообращение. Подобно странам, терпящим крах внешних политических амбиций и часто сталкивающимся с внутренними социальными катаклизмами, в человеческом организме также может обнаружиться крах его внутренней политики — расстройство вегетативных функций, если нарушена его связь с миром.

Имеются многочисленные свидетельства того, что подобно специфической склонности тех или иных патологических микроорганизмов поражать конкретные органы, определенные эмоциональные конфликты обладают своей спецификой и имеют тенденцию воздействовать на определенные внутренние органы. Подавленный гнев, по-видимому, специфически связан с сердечно-сосудистой системой; наклонности к зависимости и поиску помощи, по-видимому, специфически связаны с функциями питания. В свою очередь конфликт между сексуальными желаниями и наклонностями к зависимости, по-видимому, оказывает особое воздействие на дыхательные функции. Углубление знаний о воздействии эмоций на нормальные и расстроенные телесные функции заставляет современного врача считать эмоциональные конфликты столь же реальными и конкретными, как и микроорганизмы. Основным вкладом психоанализа в медицину явилось добавление к оптическому микроскопу психологического микроскопа — психологической техники, с помощью которой эмоциональная жизнь пациента может быть подвергнута детальному исследованию.

Психосоматический подход к проблемам жизни и болезни обеспечивает синтез внутренних физиологических процессов и отношений индивида с его социальным окружением. Он дает научную основу эмпирическим наблюдениям, например, удивительному выздоровлению, часто демонстрируемому пациентами, когда их удаляют из семейного окружения или когда они прерывают ежедневные занятия и, таким образом, освобождаются от эмоциональных конфликтов, причиной которых являются семейные или профессиональные отношения. Детальное знание взаимосвязи между эмоциональной жизнью и соматическими процессами расширяет функции врача: физическая и психическая помощь пациенту могут быть скоординированы в интегральном целом медицинской терапии. Таково реальное значение «психосоматической медицины».