3. Психосексуальные дисфункции

Половые дисфункции часто определяются как проявления гипо- и гиперсексуальности. Предшествующее обсуждение показывает, однако, что такое определение имеет скорее описательное, чем психодинамическое или эндокринологическое значение. Термины, обозначающие различные симптомы половых дисфункций, не имеют отношения к четко установленным нозологическим единицам. Симптомы у одного и того же индивида могут меняться от одного к другому, будучи обусловленными не только более или менее постоянными изменениями в движущих силах, которые участвуют в процессе развития, но и временными обстоятельствами, влияющими на настроение и усиливающими или ослабляющими желание, а также тревогой, связанной с половым актом.

Сексуальный запрет может ощущаться как робость по отношению к противоположному полу или как отсутствие интереса, или антипатия, в отношении половой активности. Он может рационализироваться как страх венерического заболевания, а также как культурное требование целомудрия. Эти эмоции, а также их рационализации, служат защитой от более важных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться вытесненными до тех пор, пока избегается половой акт. В этом смысле импотенцию у мужчин и фригидность у женщин можно рассматривать как защиты Эго.

Импотенция — симптом, который наносит глубокую рану самооценке мужчины. Она служит защитой от конфликтов и импульсов, которые могут стать угрожающими для человека, если сексуальный экстаз ослабит контролирующие функции Эго. Импотенция, например, может держать в состоянии вытеснения садистские импульсы и фантазии. Фантазия о том, что пенис — это мощный деструктивный орган, способный нанести непоправимый вред любимой женщине, является лишь отрицанием и проекцией страха кастрации, лежащего в основе мотивации всех сексуальных запретов. Страх утраты пениса может препятствовать возникновению эрекции или приводить к исчезновению эрекции перед введением члена. Тяжесть импотенции можно измерять силой или слабостью эрекций. В легких случаях импотенция может быть результатом, так сказать, «негативного обусловливания». После того, как человек потерпел неудачу, стыд и опасение могут препятствовать его эрекции, когда предпринимается следующая попытка полового акта. Импотенция представляет собой более тяжелый симптом, если вызывается противоположными бисексуальными тенденциями; в таких случаях эрекция может быстро угасать либо вообще отсутствовать. Психодинамическая мотивация импотенции в таком случае тесно связана с психодинамической мотивацией преждевременной эякуляции.

Преждевременная эякуляция ( ejaculatio praecox ) может различаться по интенсивности и частоте. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/ или тенденцией к пассивному истечению семенной жидкости без мышечного ритма оргазма. Иногда она может произойти у мужчин с нормальной потенцией. То есть может случиться так, что позыв к выделению, который является одним из элементов оргазмического акта, пересиливает другой, удерживающий, элемент. Такой инцидент может произойти после долгого воздержания. В таком случае давление семенной жидкости, по-видимому, вызывает быструю разрядку, иллюстрируя тот факт, что мужские половые органы обладают главным образом выделительной функцией.

Абрахам исследовал различные формы преждевременной эякуляции и описал их движущие силы, к которым с тех пор мало что было добавлено. Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на уретральном эротизме. К этой либидинозной фиксации обычно «приучаются» энурезом и мастурбацией, и поэтому она связана с чувствами вины и собственной неполноценности; обычно она ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, которая при ощущении давления порождает импульс к немедленному выделению. Это указывает на то, что у лиц, страдающих преждевременной эякуляцией, не произошло интеграции между первичной пассивно-выделительной тенденцией и агрессивно-выделительным компонентом полового влечения, без чего достичь генитального примата пениса невозможно. Только ритмическое чередование между такими активными выделительными и удерживающими тенденциями создает оргазм. Абрахам выявил женскую ориентацию ведущей эротогенной зоны в случае преждевременной эякуляции: пик возбуждения ощущается скорее в основании пениса и в промежности, нежели в железах и в стволе пениса. Это указывает на то, что преждевременная эякуляция обусловливается женским компонентом сексуального предрасположения, который не был преодолен и вытеснен в процессе полового созревания.

Задержанная эякуляция (ejaculatio retardata) в симптоматическом отношении противоположна преждевременной эякуляции: тенденция удерживать пересиливает наклонность выделять и, таким образом, препятствует оргазмической разрядке. Этот симптом может также иметь место у лиц с нормальной потенцией, особенно после полового истощения. Как патологический симптом он выражает тревогу, связанную с потерей семени. Хотя страх кастрации в этих случаях не влияет на желание и силу эрекции и интромиссии, эякуляция сдерживается страхом потери себя или страхом смерти. Поэтому удерживающая, первичная анально-садистская тенденция, начинает управлять оргазмическим ритмом. Было бы неудивительно, если бы при более тщательном исследовании обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.

Тем, что уретральный эротизм тесно связан с инфантильным генитальным эротизмом, объясняется симптом энуреза. Это состояние обычно возникает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев преодолевается с началом функционирования гонад. Исчезновение энуреза в пубертате является, вероятно, результатом зрелости половых органов. Возбуждение, которое ранее разряжалось посредством догенитального мочевого эротизма, переносится на генитальные органы и разряжается посредством ночных поллюций. Однако бывают случаи, когда энурез сохраняется после пубертата.

Следы детского уретрального эротизма сохраняются в психосексуальной экономике, и они могут вновь давать о себе знать в результате несексуальной стимуляции. Интерес ребенка к мочеиспусканию вызывается не только либидинозным удовлетворением; первые удовлетворения Эго и ощущение власти связаны также с обучением контролю над сфинктерами. Таким образом, самооценка ребенка во многом развивается в связи с его первым получающим похвалу достижением. Позднее, в латентный период, стремление Эго к овладению, его честолюбивое стремление к успеху в соперничестве, выражается и навсегда остается связанным с уретральным эротизмом. Поэтому возбуждения, изначально не сексуальные по своей природе, разряжаются через мочевой тракт. Например, тревожное напряжение, особенно если тревога связана с действиями и достижениями Эго, может приводить к усилению диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь значительными количествами мочи (очень низкого удельного веса) и заставляют уделять особое внимание контролю над мочевым пузырем и мочеиспусканием. Некоторые индивиды эротизируют этот процесс до такой степени, что поглощение большого количества воды и, как следствие, выделение большого количества мочи имитирует несахарный диабет. В других случаях сама полиурия активирует тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает садомазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое повышенное выделение мочи может сопровождаться сперматореей, то есть истечением с мочой семенной жидкости (или, главным образом, секретов простаты). Мастурбация или, скорее, страх ее последствий может вызывать этот симптом у молодых людей; однако он чаще встречается у людей старшего возраста, особенно при наличии увеличенной предстательной железы и если они озабочены частотой мочеиспускания. В таком случае он может быть одним из симптомов мужского климакса.

Термин «климакс», или «климактерический период», часто применяется к периоду ослабления репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс — в соответствии с различной организацией репродуктивной функции — у мужчины и женщины протекает по-разному. У мужчин нет какого-либо четко выраженного прекращения репродуктивного периода, сопоставимого с менопаузой у женщин. У мужчин может вновь вспыхнуть не только половое влечение, но и репродуктивная способность, даже если они кажутся уже угасшими. Тем не менее, с годами сексуальная способность заметно снижается. То, как индивид реагирует на увядание половой потенции, зависит от общей организации личности. Уравновешенный индивид легко с этим справляется, находя компенсацию в своих достижениях и в семье. Однако некоторые индивиды, особенно люди с явно выраженной нарциссической структурой характера, могут реагировать на неуверенность в своей потенции регрессией. Так как неудача в достижении потенции может восприниматься как непоправимый ущерб личности, она может активировать всегда латентно присутствующий страх кастрации; это в свою очередь служит причиной симптомов, обусловливающих наступление мужского климакса. В некоторых случаях утрата энергии может сопровождаться эротизацией регрессивных тенденций; тогда, как описано выше, могут развиваться мочеполовые расстройства. В других случаях стремление поддерживать потенцию на прежнем уровне, когда интегрирующего воздействия андрогенов уже нет, вновь пробуждает инфантильные фантазии и тенденции к сексуальной перверсии. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Поскольку инволюционный период — это период, когда дает о себе знать недостаток гонадных гормонов, перверсии, которые могут его сопровождать, указывают на то, что они не служат проявлениями гиперсексуальности в физиологическом смысле. Они свидетельствуют о фиксации на догенитальных сексуальных наклонностях и регрессии к ним.

Термин «гомосексуальность» в широком понимании включает в себя все сексуальные действия между лицами одного пола. Психодинамические мотивации каждой гомосексуальной перверсии хорошо известны, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая промежуточные функциональные состояния, в которых эротическое чувство к противоположному полу представляется невозможным. Однако корреляции психодинамических констелляций с телесными и гормональными индикаторами сексуальных отклонений отсутствуют. В некоторых случаях гомосексуальности — но не во всех из них и не в простой взаимосвязи с тяжестью перверсии — некоторые аспекты строения тела, роста волос, походки и жестов свидетельствуют о том, что гомосексуальность глубоко укоренена не только эмоционально, но и физически. Неоднократно предпринимались попытки выявить предполагаемый эндокринный дисбаланс, доказать, что основой гомосексуальности является инвертированное соотношение андрогенов и эстрогенов и тем самым раскрыть эту загадку. Поскольку вариации этого индикатора бисексуальности велики также и у так называемых нормальных индивидов, полученные результаты решить проблему гомосексуальности не могут. В литературе описываются случаи, когда имплантация трансплантатов яичка меняла направленность либидо. Однако гормональная терапия обычно терпит неудачу, поскольку возрастающее гормональное напряжение требует разрядки в гомосексуальном направлении. Несмотря на это, психоаналитическая терапия, по-видимому, достигает изменения психодинамических констелляций только в тех случаях, в которых задержка развития перевешивает биологические побуждающие факторы.

Гиперсексуальность и/или преждевременная зрелость описана в литературе; психоаналитических исследований таких индивидов не существует. Имеются некоторые указания на то, что догенитальные тенденции, достигающие такого преобладания в психосексуальной экономике, что дают начало стойким перверсиям, возможно, свидетельствуют отчасти о преждевременной зрелости, отчасти — о гиперсексуальности в детстве. Если выразить это в психодинамических терминах, парциальные инстинктивные тенденции могут абсорбировать настолько большую часть доступного либидо, что из-за этого не могут быть интегрированы в процессе развития сексуальности; оставаясь изолированными, они стремятся к независимой разрядке. Такая парциальная разрядка не может канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении парциальных тенденций возникает через небольшие промежутки времени; они кажутся ненасытными. Поэтому перверсии создают впечатление о гиперсексуальности. Но если измерить общий психосексуальный баланс, то уменьшение количества либидо отчетливо проявится в ослабленной оргазмической потенции.

Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности — за исключением мужского климакса — свидетельствуют о том, что дисфункции полового аппарата обусловлены интрапсихическими конфликтами и, таким образом, внутренним потреблением психосексуальной энергии; хотя их симптомы могут быть соматическими, у них нет какого-либо достаточно выраженного эндокринологического коррелята, который можно было бы обнаружить современными методами. Они в подлинном смысле слова являются психосексуальными дисфункциями.

Психосексуальные дисфункции у женщин можно легко связать с функционированием яичников, поскольку они достаточно непосредственно выражаются в изменениях полового цикла и в различных менструальных симптомах.

Фригидность, наиболее часто встречающуюся психосексуальную дисфункцию, можно, однако, связать с функционированием яичников лишь» в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех остальных случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная гонадная функция. Несомненно, многие женщины имеют детей и становятся хорошими матерями, ни разу не испытав оргазма. Ибо у женщин в большей мере, чем у мужчин, качество сексуальных переживаний зависит от партнера, от его потенции и умения, от его способности преодолеть ее робость и страх сексуальности. Разумеется, есть женщины, чья оргазмическая способность не является заторможенной и которые благодаря также анатомическому строению полового аппарата легко достигают оргазма. Проблемы полового созревания у женщин, со всеми его культурными осложнениями, могут порождать защиты от сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации фригидности являются такими же, что и в случае импотенции. Фригидность коренится в тревоге из-за угрозы, которая бессознательно остается связанной с достижением сексуальной цели: у женщин — со страхом быть поврежденной пенисом, а также со страхом беременности и деторождения. Однако по своему социальному и эмоциональному значению фригидность значительно отличается от импотенции. Фригидность в отличие от импотенции не является препятствием к репродуктивной функции. Поскольку женский оргазм достигается благодаря «пассивному сотрудничеству», осечка здесь не так ранит самооценку женщины, как это делает импотенция у мужчины. Сексуальные действия, способные помочь преодолеть фригидность женщины, часто оказываются препятствием к собственному удовлетворению мужчины; поэтому к фригидности часто относятся как к чему-то, не имеющему большого значения.

В некоторые эпохи, такие, как викторианская эра в западной культуре, оргазм считался «неподобающим женщине», а отсутствие оргазма — добродетелью. Хорошо известно, что конверсионная истерия является коррелятом вытеснения сексуальности, требуемого подобными нравами. В настоящее время фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины иной раз винят себя, но чаще — своих мужей. Хотя женщины позволяют себе реагировать на фрустрацию потребности в оргазме, их реакция зависит от структуры всей личности. Есть женщины, которые, повинуясь своего рода установке «материнской самоотдачи», довольствуются частичным удовлетворением; другие реагируют гневом и депрессией; третьи, опасаясь фрустрации, с тревогой наблюдают за половым актом и контролируют его с враждебностью; тем самым они препятствуют тому, чего хотят — насколько это известно их сознательному Эго — достичь. Эмоциональные проявления обнаруживают лежащий в основе сексуальный конфликт, обычно связанный с конфликтующими бисексуальными тенденциями, препятствующими оргазмической способности.

Вагинизм — крайнее проявление бисексуального конфликта и возникающего в результате страха сексуальности. Этот симптом возникает в результате смещения ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Хотя он защищает женщину от боли, которой она боится, женщина страдает от вновь возникающей боли. Опуская здесь сексуальные фантазии, выражением которых служит данный симптом, вагинизм досчитает своей цели путем недопущения пениса, выталкивания его или болезненного захвата. Без сомнения, в этом симптоме садистские и мазохистские тенденции соединяются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими. Таким образом, его можно сравнить с преждевременной и/ или задержанной эякуляцией. Поскольку влагалище — рецептивный орган, вагинизм является выражением сильных орально-инкорпорирующих тенденций; в нем, так сказать, реализуется исполненное страхом представление о « vagina dentata ». Вагинизм обычно встречается у молодых женщин, психосексуальная конституция которых помимо уретральной и анальной фиксаций обнаруживает также их сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в незавершенности и незрелости половых циклов. Тем не менее физиологические и психологические аспекты этого феномена нельзя обсуждать независимо друг от друга. Если в половом цикле женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию гневом и депрессией, наряду с этим настроением выявляется снижение выработки овариальных гормонов, нашими современными методами исследования невозможно определить, то ли низкий гормональный уровень вызывает неудовлетворенность, то ли гнев и фрустрация подавляют выработку гормонов. Представляется, что женщины с более неустойчивой гормональной функцией склонны к фригидности. Однако целесообразно спросить, не может ли взаимодействие факторов, вызывающих фригидность, влиять также на овариальные функции посредством фрустрации и гнева. Надо иметь в виду, что однажды установившийся половой цикл не представляет собой стабильный, неизменный паттерн; это дает также ключ к проблемам дисменореи.

Дисменорея относится к числу физических и эмоциональных расстройств, которые могут возникать в период от двадцати четырех до семидесяти двух часов до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе этого синдрома всегда выделялись два аспекта: (1) физический, который понимался как отсутствие полной половой зрелости, и (2) эмоциональный, который обозначался термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи значительно варьируют, хотя у одной и той же женщины каждый раз в состоянии дисменореи обычно возникает одна и та же группа симптомов. Одни женщины страдают от болей, напоминающих боли при родовых схватках и выделении сгустков крови; другие страдают от гиперемии и растяжения газовых органов; у третьих возникает «мембранозная дисменорея» и имеют место сопровождающиеся сильной болью выделения гиперпластической слизистой оболочки. Неудивительно, что эти женщины — обычно девушки — очень боятся менструации и готовятся к ней как к предстоящей операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «боли при менструации»: расстройство желудка, тошнота, рвота, понос — обычные ее симптомы; мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и обмороки могут развиваться при любом из этих состояний. Эмоциональные проявления предменструального напряжения и депрессии могут развиваться без каких-либо физических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать вместе с «болями при менструации» и сопровождать их со своего рода бессильной яростью. Симптомы предменструального напряжения могут имитировать ажитированную депрессию: чувство фрустрации, гнева и беспокойства сочетаются с подавленным настроением, когда женщина ощущает себя несчастной и нелюбимой. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, печалью и ипохондрической тревогой. (Эти состояния депрессии являются достаточно тяжелыми, и в это время женщина забывает о том, что они продолжаются лишь несколько дней.)

В целом, симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют один и тот же побуждающий психодинамический фактор, что и симптомы, представляющие собой обычные сопутствующие явления в конце предменструальной фазы; при дисменорее, однако, проявления симптома крайне гипертрофированы. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению выработки прогестерона, обусловлены анальной выделительной и удерживающей тенденциями. В обычных случаях эти тенденции выражаются в сновидениях и в эмоциональных реакциях на менструацию (она грязная и т.д.), тогда как в случае дисменореи эти же тенденции обусловливают автономную разрядку «болей при менструации». Само по себе это представляет сложную и интересную проблему. Согласно психоаналитическим концепциям, это общее нервное возбуждение можно объяснить тревогой, которую у этих индивидов обычно усиливает менструация и к которой добавляется страх повторения страдания. В физиологическом отношении известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость автономной нервной системы. Однако дисменорея не объясняется одной лишь низкой выработкой гормонов; она часто сопровождается высокой выработкой эстрогенов в конце предменструальной фазы и во время менструации.

Следующие клинические факты способны помочь прояснить эту проблему: (1) дисменорея редко возникает в пубертатный период; обычно она развивается на более поздних стадиях подросткового возраста; (2) она может возникнуть у женщин, у которых были совершенно нормальные менструации и которые имели детей; однако после наступления зрелости дисменорея может быть активирована регрессией. Иллюстрацией первого рода случаев является следующий пример.

Речь идет о молодой женщине; ее менструации начались в тринадцатилетнем возрасте. Она не испытывала «проблем»; ее менструации не были обильными и происходили нерегулярно с интервалами от шести до восьми недель. В восемнадцатилетнем возрасте, когда она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов. Именно в это время у нее развилась крайне тяжелая дисменорея, от которой в течение двух с половиной лет она лечилась с помощью гормональных инъекций. Со временем ее менструации стали более регулярными, но дисменорея оставалась такой же тяжелой. После замужества дисменорея осложнилась тяжелым предменструальным напряжением. Она проходила психоанализ, и в что же время благодаря мазкам, взятым из влагалища, была выявлена недостаточность цикла: нормальные эстрогенные фазы сочетались с недостаточными прогестеронными. (Она была стерильной.) Это наводит на мысль о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность эмоциональным требованием, и в то же время это усилило ее сопротивление, протест против «женской роли». Ее гормональный цикл свидетельствовал, что в соответствии с уровнем ее психосексуальной зрелости у нее была избыточная эстрогенная стимуляция, которой может объясняться дисменорея.

Пример второй разновидности случаев:

Молодая замужняя женщина не испытывала проблем с менструациями до замужества. Она легко забеременела и родила двоих детей (разница в возрасте между ними — два с половиной года). Когда ее второму ребенку было около полутора лет, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы к своим детям. Она запаниковала, в ответ у нее развились фобические реакции. Одновременно с этим у нее возникла тяжелая дисменорея. В связи с менструациями она испытывала чувство, что они равносильны аборту и что она страдает из-за того, что не хотела больше иметь детей. Ее эмоциональный цикл показал, что она боролась против материнства, поэтому мы полагаем, что в соответствии с ее тяжелым состоянием тревоги и в ответ на него у нее произошла регрессия. В данном случае мы считаем, что тревожность и чувства вины повысили тонус автономной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; сочетанием двух этих факторов и объясняется возникновение дисменореи.

Психодинамические реакции на окончание предменструальной фазы обычно являются более интенсивными и более сложными, чем можно было бы ожидать на основании одной лишь выработки овариальных гормонов. В случаях дисменореи специфичность психодинамических реакций затушевывается реакцией автономной нервной системы. Хотя дисменорея и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) функцию яичников, она не является исключительно симптомом гипосексуальности. Скорее она — результат ослабления контроля Эго над психосексуальными конфликтами. Эти конфликты, «возвращаясь из вытеснения», усиливают тревожность и общие реакции нервной системы, которые в свою очередь предрасполагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальное гормональное изменение.

Олигоменорея означает скудные менструации с длительными перерывами. Она может быть признаком задержки полового созревания вследствие гипогонадизма, но чаще всего ее проявления вторичны и возникают в результате психической регрессии. Это было обнаружено, например, в случаях булимии и при последствиях алиментарного ожирения. Булимия может развиваться у женщин, которые отвечают на женскую сексуальную функцию не мужской идентификацией, а депрессией и регрессией к оральной фазе развитая. Метаболические процессы ожирения, а также депрессии могут быть ответственны за проявления гипосексуальности, которые обычно хорошо поддаются психотерапии.

Аменорея представляет собой более серьезную форму олигоменореи. Два этих проявления могут сменять друг друга. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но она также может возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных случаев аменореи можно выделить две основные группы. Первой является аменорея молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл; при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не подавляются. Таким образом, они могут продолжать фантазировать о жизни, богатой гетеросексуальными переживаниями, не имея ничего общего с «грязной, болезненной, неприемлемой» стороной женственности. Несомненно, органическая предрасположенность ускоряет такой исход; ибо такая же интенсивность психосексуального конфликта и даже еще большая интенсивность тревоги вызывают в других случаях иные симптомы, менее препятствующие репродуктивной функции. Однако эти случаи хорошо поддаются аналитической психотерапии. После того как такие женщины становятся способны испытывать гетеросексуальную стимуляцию, аменорея обычно исчезает.

Другая форма аменореи выступает как часть синдрома ложной беременности, или « grossesse nerveuse ». Эти термины относятся к случаям аменореи, когда женщина твердо уверена, что беременна, и в отсутствие беременности у нее развиваются объективные признаки беременности. Довольно часто бывает, что под влиянием желания и страха забеременеть появляются ранние симптомы беременности, задерживающие менструацию на несколько недель. Многочисленные описанные в литературе случаи длительной аменореи с растяжением живота и изменениями груди, имитирующими беременность, представляют собой сложные психосексуальные симптомы, обычно относящиеся к конверсионной истерии. Этот симптом выражает связанные с беременностью конфликты разного уровня. Обычно эти женщины стерильны. Бессознательно опасаясь беременности и ощущая вину за часто осознаваемую враждебность к детям, эти женщины на сознательном уровне ратуют за материнство и в период ложной беременности наслаждаются удовольствием, которое доставляет только беременность.

Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное побуждение, будучи частным проявлением инстинкта самосохранения, на каждом шагу может вступать в конфликт с интересами, желаниями и стремлениями человека. Это также играет роль в сексуальной патологии у мужчин. У женщин конфликт между самосохранением и репродуктивной функцией представляется обоснованным, поскольку процесс родов может быть опасным, а задачи материнства — обременительными. То, что говорилось об инстинктивных тенденциях к материнству, их интеграции в процессе развития и полового созревания и их проявлениях в каждом половом цикле, также раскрывает конфликты, способные приводить к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщины обычно не осознают своих конфликтов, связанных с деторождением, до тех пор, пока эти конфликты не активируются интенсивными психическими и метаболическими процессами беременности. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, можно описать как ипохондрию. Ипохондрия является следствием сосредоточения (нарциссического) либидо, воспринимаемого с тревогой и беспокойством по отношению к органу или органам, представляющим источник опасности. Таким образом, тот же самый нарциссический катексис, который служит причиной удовлетворенности во время нормальной беременности, может вызывать невыносимую тревогу, если Эго женщины не чувствует в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая способен показать, являются ли причиной тревоги реакции на телесные изменения при беременности и предвосхищение опасностей, связанных с деторождением, или же она главным образом обусловливается враждебностью к еще не родившемуся ребенку. В одних случаях тревога за сому вызывает лишь ипохондрические симптомы; в других случаях возросшая агрессия может проецироваться на ребенка, которого ненавидят и боятся как причину всего расстройства. В некоторых случаях первичная агрессия к ребенку приводится в действие депрессией, которая вторичным образом может вести к ипохондрии.

Психоаналитическое исследование разнообразных расстройств при беременности показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственны за различные патологические феномены. Мы можем предположить, что конституциональными факторами определяется, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и метаболические) процессы беременности, или тот же самый конфликт будет инициировать психиатрические расстройства. В некоторых случаях страх беременности или враждебные импульсы к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, обеспечивающих беременность, провоцируя тем самым аборт; в других случаях развивается токсическая рвота или нервная анорексия без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чисто» психиатрических случаях беременность может развиваться нормально, но женщину внезапно охватывает паника, которая рационализируется идеями вреда, причиняемого растущим плодом внутри тела, или страхом смерти при родах; паника может усиливаться суицидальными или агрессивными импульсами по отношению к ребенку. В защитной борьбе с паникой у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессия, или она может регрессировать к тяжелому шизофреническому психозу («послеродовой психоз»). В некоторых случаях прерывание беременности или роды могут вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не останавливает процесс, который, однажды возникнув, заставляет женщину ощущать свою неполноценность и вину, потому что она потерпела неудачу в своей естественной функции. По всей видимости, бурные метаболические процессы беременности заново заряжают конфликты, возникающие в ходе развития, столь интенсивными эмоциями, что они сокрушают Эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной интегративной задачи в жизни женщины.

Более благополучны в некотором отношении женщины, которых спасает от осознания своих конфликтов, связанных с деторождением, бесплодие. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что способность к воспроизведению потомства относительна. Бесплодие может быть абсолютным в случаях аномалий таза и желез, обусловленных дефектами развития и болезнью. Все остальные формы бесплодия являются относительными и зависят от самых разнообразных органических (метаболических) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известно о психодинамических факторах стерильности, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, можно выявить в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своих тревог и враждебных чувств, связанных с деторождением; они могут продолжать настаивать на своем неамбивалентном отношении к материнству.

Так называемое «функциональное бесплодие» имеет множество вариаций; в некоторых случаях оно может не доходить до реального психосоматического симптома, поскольку соматических изменений не происходит. Например, женщина может казаться стерильной, когда в фертильный период желание полового акта подавляется, а коитус происходит только в бесплодной фазе цикла. Соматическое изменение, приводящее к бесплодию, может представлять собой смещение в цикле, в результате чего овуляция совершается во время менструации, когда коитуса обычно не происходит. Таким образом, невротическое изменение желания иметь детей у одного или обоих брачных партнеров может стать причиной стерильности и в результате взаимодействия между супругами в конечном итоге подавить способность к воспроизведению потомства. С более серьезным органическим изменением мы сталкиваемся в тех случаях, когда стерильность обусловливается спазмом фаллопиевых труб и их закрытием, а также в тех случаях, когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению овариальной функции, из-за чего овуляция не происходит.

Побуждающие факторы функциональной стерильности проще всего изучать, анализируя реакции женщины на свое бесплодие. Психология усыновления, какой бы интригующей она ни была, сюда не относится. Однако мотивы, побуждающие женщину усыновить ребенка после того, как она узнает о своей стерильности, позволяют понять психологию материнства, а также стерильности. Некоторые женщины, побуждаемые естественными материнскими чувствами, хотят израсходовать их на ребенка; если они не могут иметь своего ребенка, усыновленный ребенок эмоционально принимается как его замена. У других женщин стремление усыновить ребенка компенсирует чувство неполноценности, вред для Эго, нанесенный стерильностью; для некоторых других усыновление ребенка представляется желанным решением всех Проблем, поскольку помимо прочего удовлетворения оно освобождает мать (а также, коли на то пошло, и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могут возникать по поводу способностей своего ребенка. Все эти факторы указывают на сложную роль Эго в родительских чувствах. То, что такие воздействия достаточны для подавления способности женщины рожать детей, подтверждается случаями, когда женщина становится способной к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано лишь несколько сообщений о таких случаях, подобное событие — не редкость. По всей видимости, после того как женщина смогла усыновить ребенка и «попрактиковаться» в своем материнстве, ее тревога достаточно ослабевает, чтобы зачатие стало возможным.

Остается поговорить о случаях различной чувствительности репродуктивного аппарата к воздействию эмоций. Поскольку конфликты, вызываемые внешним окружением, ограничены, а реакции на них в высшей степени различаются, мы можем спросить, каковы конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию конфликта с психологической стороны. В качестве широкого обобщения мы можем указать на бисексуальность. С органической стороны конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, создающую предпосылку стерильности.

Полная или частичная недостаточность гонадотропина становится причиной дисфункции гонад. Гипогонадизм может иметь место у обоих полов; значение его воздействия на человека у обоих полов зависит от причины и степени гипогонадизма, а также от возраста, в котором проявился этот дефект. У мужчин недостаток гонадотропина является причиной евнухоидизма. Крипторхизм (нарушение, при котором яички не опускаются в мошонку) также является следствием недостатка гонадотропина и может вести к разной степени евнухоидизму. Кастрация в результате несчастного случая, хирургической операции или болезни, такой, как свинка или туберкулез, также вызывает гипогонадизм. Мужской евнухоидизм, пожалуй, более замечен, чаще встречается и лучше изучен, чем случаи женских «евнухов». В последнем случае речь идет о женщинах с атрезией яичников; их физическое сложение и эмоциональный мир представляются иными, чем у девушек, кастрированных в детском возрасте. Оставляя в стороне влияние гипогонадизма на метаболизм и рост тела, нас интересует здесь лишь его воздействие па эмоциональную экономику.

Оказывает ли недостаток гонадной стимуляции свое психологическое воздействие в раннем детстве, или же это является результатом метаболических изменений, вызванных отсутствием эндокринных связей, гипогонадизм очень рано сказывается на личности маленького мальчика. Пожалуй, отклонение от обычного ребячества характеризуется прежде всего сохраняющейся долгое время нейтральной, асексуальной формой, а не «женственностью». Мальчики с явной гонадной недостаточностью не демонстрируют характерных черт «эмоциональной бисексуальности». Они, скорее, асексуальны. V маленьких девочек, родившихся без яичников, асексуальность выражена не столь явно. Возможно, наше мнение, согласно которому пассивность маленького мальчика считается патологической, а пассивная «слащавость» маленькой девочки — нормальной, определяется нашими ожиданиями. Возможно, у девочек поведение, соответствующее девичьему, объясняется нормальной идентификацией с матерью. Умственные способности и возможности развития всей личности определяют степень приспособленности, которой такой ребенок — будь то мальчик или девочка — может достичь в предпубертатном возрасте. По-видимому, этот период развертывается «нормально», то есть так, как развивался бы данный ребенок под влиянием своего реального окружения. Пубертат — это время, когда гипогонадизм становится болезненно очевидным для индивида и ставит его вне группы. Адаптивная задача девочки выглядит более простой, чем адаптивная задача у евнухоидных мальчиков. Возможно, это объясняется тем, что неразвитое тело девочки и возрастающая застенчивость не характеризуют ее как явно неженственную. Несмотря на то, что ее эмоциональная жизнь становится глубоко заторможенной (в некотором смысле суженной), она может, почти не выделяясь, общаться со своими сверстниками. Она не становится центром враждебного внимания, как это происходит с евнухоидным мальчиком. Таким образом, развитие личности евнухоидного мальчика после пубертата зависит от его способности приспособиться к собственной неполноценности. Эта очень сложная задача, и она часто становится еще более сложной из-за враждебного отношения со стороны окружающих, даже собственной семьи мальчика. Ибо семья не может реагировать на это состояние с такой же симпатией, с какой она отнеслась бы к другому врожденному состоянию. Чувство стыда, сопровождающее сексуальную неудачу, изменяет реакцию евнухоида таким образом, что делает его приспособление делом необычайно трудным. Имеется лишь несколько детальных исследований развития личности и характеристик евнухоидов в нашем обществе. Совсем недавно появившийся интерес к их реакциям на эндокринную терапию сосредоточен главным образом на физических изменениях в их половых признаках и половой функции. Кармайкл опубликовал случай проанализированного им евнухоида. Психоанализ этого человека начался после того, как применение пропионата тестостерона привело к появлению телесных половых признаков, которые обычно развиваются в пубертате. Эндокринное лечение продолжалось в период проведения психоанализа. Этому пациенту были присущи все характеристики защит Эго очень заторможенной, компульсивной невротической личности. Хотя строгость Супер-Эго объяснялось его развитием в раннем детстве, симптомы пациента появились в основном после пубертатного возраста, когда его дефект вызвал у него обиду за свою «кастрацию», а также стыд за свою неадекватность. Тем не менее, его эмоции легко скрывались за упорядоченной жизнью банковского клерка. Он казался эмоционально «холодным» и не слишком расстроенным до тех пор, пока эндокринная терапия не взбудоражила его по-настоящему. Тогда он ощутил потребность в психоаналитической терапии для разрешения конфликтов, мешавших его приспособлению к сексуальности.

Дэниеле и Таубер изучали эмоциональную адаптацию к замещающей терапии после хирургической кастрации. Их наблюдения выявили еще один аспект психических влияний на гормональное воздействие. Кастрация и потеря половой потенции представляли собой травму, которая выдвинула на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствовала готовности продолжать терапию. Психологические факторы, такие, как способность и готовность пациента испытать сексуальную стимуляцию, «побороться» за потенцию и т.д, определяют эффективность замещающей терапии.

Влияние гипогонадизма на интеграцию полового влечения и на его проявления в сексуальных стремлениях хорошо известно. Остается вопрос, могут ли тяжелые психические травмы в раннем детстве препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций до такой степени, что возникает гипогонадизм.

Доктор Элен Маклин проанализировала пациентку, случай которой проясняет эту проблему.

22-летняя женщина страдала выраженным гипогонадизмом. Ребенком ей казалось, что по сравнению с другими детьми она маленького роста; она начала расти в тринадцатилетнем возрасте и стала расти еще быстрее, вернувшись на время в свой дом, когда ей исполнилось шестнадцать. Ее отец и мать нормального роста; у матери было восемь детей. В семье неизвестно никаких эндокринопатий. Когда пациентка приступила к психоаналитической терапии, ее рост составлял семьдесят дюймов. Эндокринная терапия продолжалась более года; однако эпифизы длинных костей еще не были закрыты, и за первый год анализа она подросла еще на три четверти дюйма. Она была интеллигентной, впечатлительной и склонной к самопожертвованию девушкой. Она страдала, потому что «чувствовала» как девушка, но физически не была девушкой; у нее не было груди, она никогда не менструировала; вагинальные мазки не выявили овариальной активности. По характеру она явно была целеустремленным, независимым человеком, со стремлениями и самопожертвованием «кормильца семьи» (не важно в какой роли — отца или матери). У нее было тяжелое детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она еще была маленькой, во время эпидемии гриппа в 1918 году. До пяти лет она жила с бабушкой; затем мать повторно вышла замуж, и пациентка стала жить с матерью и отчимом. Мать с интервалами в год родила шестерых детей. Всегда беременная и уставшая, она требовала от пациентки, чтобы та была нянькой для нее и детей. Пациентка была готова за ними ухаживать, но, когда из-за этого потребовалось оставить школу, она решила в десятилетнем возрасте уйти из дома. Она работала нянькой у соседей и продолжала учиться в школе. Тем не менее, она чувствовала ответственность за помощь матери и по окончании начальной школы вернулась домой. Это было примерно в то время, когда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. В дальнейшем она оставила свою семью, потому что та не была «для нее хорошим домом», а затем снова вернулась в нее в шестнадцатилетнем возрасте, когда мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она попыталась там жить. С тех пор она не жила дома, но ощущала ответственность за своих сестер и братьев и всячески им помогала. По-видимому, она полностью вытеснила гнев за свои лишения. Во время психоаналитического лечения она наслаждалась вниманием симпатичной женщины-врача, привилегией, которой ранее у нее не было. Она избавилась от части своего бремени; она перестала расти, и у нее появились небольшие, нерегулярные «выделения». Возможно, это произошло в результате эндокринной терапии, но также возможно, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».

Ретроспективный анализ вряд ли может надежно установить факторы, вызвавшие задержку эндокринного развития пациентки. Нам следует рассмотреть ее выраженную тенденцию Эго вытеснять пассивно-рецептивные наклонности. Произошло ли это в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или же это была реакция на отделение от матери, которое она, возможно, восприняла как отвержение? Без сомнения, она пыталась быть помощницей и защитницей матери, словно находилась на месте отца. Многие факторы в позднем детстве могли усилить ее «мужскую» идентификацию; вероятно, «эдиповы наклонности» но отношению к отчиму требовали сконцентрированных усилий для вытеснения, а потребность в идентификации с матерью определенно обескураживало поведение матери, ослабленной многочисленными беременностями, неэффективной и требовательной. Важными факторами являлись чрезмерная работа и недоедание, однако эмоциональная борьба с женственностью также заслуживает внимания в задержке функционирования гипофиза.

Автором была проанализирована незамужняя женщина на исходе ее четвертого десятка лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет был синдром Кушинга. Она была чувствительной, интуитивно воспринимающей и высокоинтеллектуальной женщиной. В ходе анализа она, испытывая крайне интенсивную эмоциональную разрядку, вспомнила о травме, полученной ею в двухлетнем возрасте. В точности воспоминания можно было удостовериться по семейным фотографиям и другим данным. Без интерпретации со стороны аналитика пациентка обнаружила, что эта травма, которая случилась сразу после рождения брата и вызвала у нее чувства стыда, вины и в то же время безграничной злости и беспомощности по отношению к отцу, стала причиной стойкого страха сексуальности и избегания ею мужчин. Наука может быть удовлетворена только в том случае, если такие необычные психоаналитические реконструкции будут подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием травмированных детей.

Взаимодействие между органическими (то есть гонадными) факторами и психосексуальной экономикой представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологическая сторона этого равновесия является результатом полового созревания, взаимодействие между гонадными функциями и эмоциями можно изучать в продольном срезе, то есть в истории развития индивида и его симптомов. Так как это равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних воздействий, его можно также исследовать в поперечных срезах, то есть в любой выбранной ситуации.

Психосоматический подход к проблемам половых дисфункций позволяет конструировать ряды, на одном конце которых мы можем поместить преимущественно органические дисфункции, а на другом - состояния, обусловленные преимущественно психологически. Поскольку каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один аспект нельзя рассматривать в отрыве от другого; ибо они репрезентируют взаимозависимые переменные, которые поддерживают сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального поведения до патологического.