Глава 11. Роль эмоциональных факторов в возникновении сердечно-сосудистых расстройств

1. Нарушения сердечной деятельности (тахикардия и аритмия)

Симптоматология так называемых функциональных сердечно-сосудистых расстройств, в которых эмоциональные факторы могут иметь этиологическое значение, многочисленна: тахикардия, нервная дрожь, различные формы аритмии и нейроциркуляторной астении и т.д. Каких-либо систематических клинических наблюдений, основанных на тщательном психодинамическом исследовании как эмоционального состояния, так и соматических реакций не проводилось. Хорошо известна тесная связь тревоги и гнева с сердечной деятельностью. Однако почему эти эмоции, если они сохраняются долгое время, как в случае различных психоневрозов, в частности при состояниях тревоги, проявляются в одних случаях в виде тахикардии, а в других — аритмии или симптомов нейроциркулярной астении, не установлено. Вероятно, главную роль в сложной иннервации сердечной деятельности, осуществляемой через центральную и вегетативную нервную систему, играют органические факторы. Жестко разграничивать органические и нервные (функциональные) расстройства сердечной деятельности было бы, пожалуй, чрезмерным упрощением. Определенные органические факторы, которые сами по себе могут быть безвредными, в сочетании с эмоциональными расстройствами способны вызывать симптомы болезни. Нередко обнаруживается, что у больных, у которых были диагностированы стойкие невротические сердечные симптомы, внезапно развивается тяжелое сердечное заболевание. Взаимодействие органических и эмоциональных факторов в некоторых случаях крайне сложно и неоднозначно. Длительное функциональное расстройство может вести к развитию органических поражений и незначительных органических дефектов, а также способствовать развитию невротических симптомов. Что касается специфичности эмоциональных факторов, мы можем только сказать, что особенно важными среди них являются хроническая свободно плавающая тревога и вытесненные враждебные импульсы. Враждебность стимулирует тревогу, которая в свою очередь — по принципу невротического порочного круга — усиливает враждебность. Такое невротическое ядро можно обнаружить у лиц с совершенно разным типом личности, но, пожалуй, чаще всего у боязливых, закрепощенных людей. Иногда они могут наблюдаться у индивидов, страдающих фобической тревогой, которая возникает лишь в определенных ситуациях; в остальном эти люди выглядят вполне активными и агрессивными. Определить психологический профиль, характерный для пациентов, страдающих функциональными сердечными симптомами, повторим, — занятие тщетное.

2. Гипертоническая болезнь

Гипертонической болезнью называется клинический синдром, характеризующийся хроническим повышением кровяного давления при отсутствии видимой органической причины. Этот синдром имеет прогрессивное течение, от ранней фазы, в которой кровяное давление лабильно, до более поздней стадии, в которой кровяное давление становится стабильно высоким, часто с соответствующими поражениями сосудов и почек.

Повышенное артериальное давление при гипертонической болезни объясняется большинством исследователей обширным сужением артериол во всей сосудистой системе. Все попытки обнаружить морфологическую основу сужения кровеносных сосудов не имели успеха. Хотя, вероятно, в некоторых случаях поражение сосудов вызывается самой хронической гипертонией; также остается возможность того, что такое поражение является скорее не ее результатом, а сопутствующим условием.

Возникает или нет сосудистое поражение вследствие хронической гипертонии, представление о том, что развитие гипертонии связано с повреждениями сосудов, не находит подтверждения. Общее время циркуляции, как и кровоток, остаются нормальными; это говорит в пользу того, что причиной повышения артериального давления является скорее общее возрастание вазомоторного тонуса, нежели некое органическое сосудистое изменение. Кроме того, в ранней фазе гипертонии редки гипертрофия левого желудочка сердца и поражения в больших сосудах. С этим согласуется то, что больные гипертонией реагируют еще большим повышением кровяного давления на разнообразные жизненные ситуации и физические стимулы, как-то: погружение в ледяную воду, физическая работа и т.д. В ранних фазах заболевания больные также часто реагируют снижением среднего показателя кровяного давления на психотерапию.

Повышенный тонус сосудов, который вызывает постоянное увеличение кровяного давления, является следствием либо усиленной вазомоторной стимуляции гладкой мускулатуры артериол, либо циркуляции в крови некоего вещества, повышающего кровяное давление. Описание Гольдблаттом ишемии почки, возникающей в результате секреции химического агента, ренина, отвечающего за превращение кровяного глобулина в вещество, которое повышает кровяное давление, подтверждает представление о том, что гипертонию может вызывать непосредственное воздействие прессорных агентов на стенки сосудов. Это открытие привело к возобновлению разного рода попыток отыскать поражение почечных сосудов, способное вызывать ишемию почки и, как следствие, гипертоническую болезнь у человека. В некоторых случаях были выявлены поражения, которые могут вызывать почечную ишемию, но в большинстве случаев изменения в почке, которые объясняли бы гипертонию, обнаружены не были.

Поскольку, однако, кровеносные сосуды почки весьма реактивны и отвечают на эмоциональные и физические стимулы заметным сужением, можно утверждать, что почечная ишемия и последующая гипертония могут возникать под воздействием этих стимулов. В таком случае этиологическая проблема заключается в установлении природы нейрогенных факторов, вызывающих в кровообращении почки предполагаемые функциональные изменения, ответственные за секрецию прессорных веществ. Вероятно, длительная нейрогенная стимуляция почечных сосудов может со временем приводить к минимальным изменениям в артериолах, которые сами по себе незначительны, но их суммарный эффект может быть равносилен выявленному Гольдблаттом повышенному давлению на почечную артерию.

Данная нейрогенная теория подтверждается наблюдением, что у многих больных гипертонией кровяное давление падает при кратковременной блокаде тетраэтиламмонийхлоридом (ТЭАХ) автономных ганглиев. В исследовании воздействия ТЭАХ на кровяное давление больных гипертонией и лиц, страдающих различными сопутствующими состояниями, проведенном Феррисом с коллегами, было обнаружено, что больные гломерулонефритом и токсикозом беременности давали на введение ТЭАХ лишь незначительные реакции. Однако примерно половина из 105 больных гипертонической болезнью различной степени тяжести реагировали на блокаду автономных ганглиев падением кровяного давления до нормального уровня. У остальных больных этой группы, как правило, отмечались частичные реакции на ТЭАХ. Дальнейшие исследования показали, что при повторении тестов с ТЭАХ 60% больных гипертонической болезнью систематически проявляли большую или меньшую реакцию, около 40% больных реагировали в одних случаях и не реагировали в других. Эти исследования выявили, что повышение артериального давления у большинства больных гипертонией вызывается нейрогенным фактором и что в ряде случаев в основе заболевания может лежать сочетание нейрогенного и гуморального факторов.

Поскольку больные, обследованные Феррисом с коллегами, значительно различались между собой с точки зрения тяжести и длительности заболевания, вполне возможно, что у тех из них, которые по-разному или незначительно реагировали на ганглиоблокаду, морфологическое поражение почек вследствие гипертонии имело место уже ранее. Этому соответствуют и наблюдения, что у больных, страдающих начальной или преходящей гипертонией, положительные реакции на ТЭАХ встречаются чаще, чем у больных хроническими формами данного, заболевания. Не менее важно наблюдение, что эффект от блокады автономных ганглиев тесно связан с изменениями эмоционального напряжения.

Представляется несомненным, что нейрогенные факторы играют важную роль в поддержании гипертонии и даже в патогенезе синдрома. С развитием заболевания все более значительную роль начинают играть изменения в тканях. Эти изменения способствуют выработке прессорных веществ, и у больного с уже значительно развившейся гипертонией гуморальный фактор может стать доминирующим. Однако в генезе гипертонии точное знание нейрогенных факторов — крайне важная проблема.

Литература изобилует многочисленными исследованиями, связывающими психогенные факторы с обострениями гипертонического синдрома. Многие психиатрические исследования демонстрируют влияние на данный синдром жизненных ситуаций. В большинстве психиатрических исследований подчеркивается, что важную роль здесь играет сдерживание враждебных наклонностей. Этот факт согласуется с наблюдением Кэннона, что страх и ярость вызывают повышение кровяного давления у животных. Кэннон показал, что при страхе или ярости происходит активация симпатической нервной системы и секреция мозговым веществом надпочечников адреналина, который в свою очередь вызывает такие физиологические изменения в сердечно-сосудистой и других системах, которые позволяют организму противостоять нападению или спасаться бегством от опасности.

С больными гипертонией проводились систематические психоаналитические исследования. В одном из них было показано, что на уровень кровяного давления значительное влияние оказывает постоянное сдерживание агрессивных импульсов, которые всегда связаны с тревожностью. Несмотря на то, что группа больных состояла из индивидов с совершенно разными типами личности, общей их чертой была неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Иногда v таких больных могли возникать приступы ярости, но в целом они сохраняли контроль над собой и при поверхностном исследовании производили впечатление уравновешенных, зрелых личностей. Довольно часто эти больные были крайне приятны в общении и старались сделать все возможное, чтобы угодить окружающим.

Сходные наблюдения были проведены Бингером и коллегами, описавшими типичные, по их мнению, семейные констелляции больных гипертонией. Однако значительная вариативность биографий этих больных славит под сомнение утверждение о том, что можно найти какую-либо общую особенность в их семьях. Более вероятна гипотеза, что переживания прошлого, сами по себе разнообразные, приводят к общему результату — вытеснению враждебных импульсов.

В качестве наглядного примера больных, обследованных в Чикагском институте психоанализа, можно привести одного бизнесмена. Он говорил о себе как о скромном, неприметном, вежливом человеке, который никогда не пробивался наверх. Он был честолюбив, однако его желания превзойти соперников ограничивались сферой фантазии. Его скромность и уступчивость особенно проявлялись в отношениях с работодателем, которому он не мог противоречить. Типичным для его поведения является эпизод, когда, как это часто случалось, работодатель пригласил его поиграть в гольф в следующую субботу. Как обычно, пациент принял предложение, хотя предпочел бы поиграть в теннис с семьей в своем клубе. Впоследствии, когда он покинул офис, он винил себя за неспособность отказываться от приглашений работодателя; сопутствующими чувствами были ярость и самоуничижение.

У многих больных гипертонией оказывается подавленной сексуальная сфера, и если они вступают в незаконную связь, это сопровождается большой тревогой и чувством вины, поскольку незаконные сексуальные действия означают для них бунт и протест. При анализе таких индивидов обнаруживается явный конфликт между пассивно-зависимыми, или женскими, наклонностями и компенсаторными агрессивными враждебными импульсами. Чем более они уступают своим зависимым наклонностям, тем сильнее выражена их реактивная враждебность по отношению к тем, кому они подчиняются. Эта враждебность порождает страх и заставляет уходить от соперничества в пассивное зависимое поведение. Это в свою очередь еще более усиливает чувства неполноценности и враждебности, и тем самым возникает устойчивый порочный круг. Примечательно, что больной гипертонией не может свободно действовать в соответствии с пассивными зависимыми желаниями из-за порождаемого ими конфликта. Противоположные наклонности агрессии и подчинения одновременно стимулируют и блокируют друг друга, вызывая в результате своего рода эмоциональный паралич.

Психодинамические наблюдения говорят в пользу психосоматической точки зрения на этиологию характерного для гипертонии общего сужения кровеносных сосудов. И у животных, и у человека страх и ярость преходящи. Они вызывают временные физиологические изменения, благодаря которым тело готово совершить концентрированное усилие, связанное с борьбой или бегством. Рост артериального давления является одним из компонентов такой физиологической подготовки. С устранением вызывающей страх ситуации происходит возвращение к норме. В современном обществе свободное выражение враждебности запрещено; индивид часто испытывает вражду, но не имеет возможности свободно выражать агрессию в физической схватке. Наше общество требует, чтобы индивид полностью контролировал все свои враждебные импульсы. Хотя такому ограничению подвергается каждый, некоторые люди в большей мере заторможены в своей способности выражать агрессию и тенденции к самоутверждению, чем другие, и не могут использовать даже доступные, законные выходы для агрессивных импульсов. В результате они живут в состоянии постоянно сдерживаемой враждебности. Можно предположить, что гнев, постоянно сдерживаемый вследствие таких ограничений, может стать причиной постоянно повышенного кровяного давления, поскольку гнев нельзя разрядить ни в физической агрессии, ни в какой-либо более сублимированной форме самоутверждения. Таким образом, невыраженные враждебные чувства могут стать источником постоянной стимуляции сосудистой системы, как если бы заторможенный организм постоянно готовился к борьбе, которая никогда не происходит (см. рисунок).

Вполне возможно, что когда запреты, диктуемые обществом и доминирующей культурой, начинают закрепляться у индивида, склонного к гипертонии, у него начинает колебаться уровень кровяного давления. Вследствие постоянного воздействия вазомоторной стимуляции в сосудистой системе могут происходить органические изменения, которые какое-то время остаются незаметными, но выражаются в выработке прессорных веществ, подобно тому, как это происходит у собак, когда у них зажимают почечные артерии. К сожалению, данное предположение трудно подтвердить, поскольку в ранних фазах развития гипертонии больной редко попадает в поле зрения врача.

Индивиду, ставшему чересчур скованным под влиянием ранних переживаний, гораздо сложнее справляться со своими агрессивными импульсами во взрослой жизни. Он будет вытеснять все свои тенденции к самоутверждению и окажется неспособным находить приемлемый выход для выражения этих тенденций. Сдерживание враждебных импульсов продолжается и, следовательно, их интенсивность возрастает. Это приводит к развитию еще более жестких защитных мер, чтобы держать накапливаемые агрессивные импульсы под контролем. Чрезмерная уступчивость, подчеркнутая вежливость, покорность и являются такими защитами у больных гипертонией, но они не предотвращают аккумуляцию напряжения. В результате развиваются чувство неполноценности, которое в свою очередь стимулирует агрессивные импульсы, и этот порочный круг продолжается до бесконечности. Из-за своей пассивности эти пациенты менее эффективны в профессиональной деятельности и поэтому не выдерживают конкуренции с другими. Как следствие, у них пробуждается зависть, и еще более усиливаются враждебные чувства к своим более успешным, менее пассивным конкурентам.

В анамнестическом исследовании больного гипертонией обычно обнаруживается, что в какой-то период его развития произошло достаточно неожиданное изменение темперамента. В типичном случае больной в раннем детстве был очень агрессивен, а затем за короткое время превратился в запуганное и кроткое существо. Во многих случаях такое изменение происходило в пубертате. Иногда такие больные сообщают, что переход от воинственности к кротости произошел в результате сознательных усилий, что им приходилось контролировать себя, чтобы не утратить своей популярности, или из-за того, что сами страдали от проявления своих агрессивных импульсов.

С представлениями о том, что психодинамические факторы являются этиологической основой гипертонии, согласуются наблюдения Джорджа Дрэйпера, который отмечал, что с развитием определенных невротических симптомов кровяное давление у некоторых гипертоников падает до нормального уровня. По-видимому, сдерживаемые враждебные импульсы могут разряжаться через невротические симптомы и поэтому более не служат источником хронического возбуждения вазомоторных механизмов.

Многие исследователи отмечали, что гипертония — это болезнь современной западной цивилизации. Например, Шульце и Шваб обнаружили статистически значимое различие в распространенности гипертонии у африканских негров и негров в США. Если у африканских негров гипертония чрезвычайно редка, то у американских негров это заболевание встречается часто. Очевидно, в основе такого различия лежит скорее культурный фактор, нежели расовые особенности. По всей видимости, трудности в социальной адаптации американских негров обусловливают необходимость строжайшего самоконтроля, который затем становится решающим этиологическим фактором.

Окончательный ответ на вопрос об этиологии гипертонии не заключается в выяснении лишь одних психодинамических факторов. У многих невротиков можно выявить подавление агрессивных импульсов и типичный конфликт между пассивными зависимыми и агрессивными конкурентными тенденциями, сходный с ядерным конфликтом больных гипертонией, и тем не менее кровяное давление у них не повышается. Если бы в основе данного заболевания лежал только психологический фактор, то можно было бы ожидать, что любой человек, который постоянно подавляет свои агрессивные импульсы и не высвобождает их через невротические симптомы, будет страдать гипертонией. На самом деле такого не происходит. Как неоднократно подчеркивалось, психодинамические воздействия вызывают хронические нарушения вегетативных функций только в сочетании с пока еще неизвестными, возможно, наследственными соматическими факторами; это же относится и к больным гипертонией. С другой стороны, возможность того, что гипертония связана с наследственной нестабильностью вазомоторной системы, не преуменьшает этиологического значения психодинамических факторов.

Хотя отдельные больные гипертонией прошли психоаналитическую терапию, их число еще слишком мало, чтобы можно было провести статистическую оценку результатов. Тем не мене, можно утверждать, что результаты лечения больных на ранней стадии гипертонической болезни обнадеживают. Нередко после того, как в результате психоаналитической терапии его удается сделать более активным, среднее кровяное давление больного значительно снижается; иногда такой пациент может даже стать проблемой для окружающих. Родственники этих больных часто отмечают, что, хотя лечение, пожалуй, и улучшило физическое состояние пациента, оно сделало его человеком, с которым стало гораздо труднее жить. Как и в случае многих других состояний, профилактика лучше, чем лечение, и поэтому можно предсказать, что наиболее ценный вклад в проблему гипертонии внесет ранняя диагностика и применение психотерапевтических методов на начальных стадиях заболевания.

Специфический динамический паттерн при эссенциальной гипертонии

Враждебные конкурентные тенденции — боязнь возмездия и поражения — усиление стремлений к зависимости — чувство неполноценности — реактивация враждебного соперничества — тревога и сдерживание агрессивных враждебных импульсов — артериальная гипертония.