1. Расстройства аппетита и процесса приема пищи

Психология процесса питания

В ранний период жизни ни одна физиологическая функция не играет столь важной роли в эмоциональной экономике организма, как прием пищи. Ребенок испытывает первое облегчение от физического дискомфорта во время кормления; поэтому насыщение становится тесно связанным с чувством благополучия и безопасности. Страх голода остается ядром чувства небезопасности (страха перед будущим), несмотря на то, что настоящий голод редко встречается в нашей цивилизации. При тяжелой депрессии страх голода часто открыто выражается пациентом; он встречается при многих психоневрозах, хотя пациент может оказаться не в состоянии свободно его выразить. В дополнение к чувству безопасности, питание глубоко связано с ощущением себя любимым. Для ребенка быть накормленным равносильно тому, чтобы быть любимым. На этом эмоциональном уравнении, в сущности, основано чувство безопасности, ассоциирующееся с насыщением (оральная восприимчивость).

Другой фундаментальной по своему значению эмоциональной установкой, которая в раннем детстве становится связанной с. едой и голодом, является желание обладать со всеми вытекающими отсюда последствиями — жадностью, ревностью и завистью. Для ребенка обладание равносильно телесному (оральному) поглощению. Противодействие этой тенденции обладать и желанию получать ведет к агрессивным импульсам — взять насильно то, что не дается. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, центром которых является оральное поглощение, должны стать источниками первых чувств вины, как только развивается совесть. Именно поэтому при психоанализе невротиков, страдающих от различных форм расстройств, связанных с едой, в качестве главной эмоциональной проблемы обычно обнаруживаются лежащие в их основе чувства вины.

Другая важная эмоциональная связь — связь между сосанием и приятными ощущениями, локализованными в слизистой оболочке рта, тубах и языке, которые младенец пытается воспроизвести, сося большой палец руки. Эти ранние оральные ощущения удовольствия могут рассматриваться как предшественники более поздних генитальных возбуждений. Ранняя либидинозная роль рта сохраняется во взрослой жизни в поцелуе.

Данные соображения объясняют роль желания обладать, жадности, ревности, зависти и стремления к безопасности в расстройствах пищеварительных функций. Если эти эмоции вытесняются и тем самым блокируется их выражение через произвольное поведение, они вызывают постоянное напряжение и могут через вегетативные пути оказывать хроническое негативное воздействие на различные фазы пищеварительного процесса. В силу асоциальной, агрессивной природы этих эмоций они особенно склонны порождать конфликт с внешним миром, а потому и к вытеснению. Приятные физические ощущения, связанные с ранними формами питания (сосания), объясняют распространенность эмоциональных расстройств функций питания, при которых зрелые генитальные функции заторможены конфликтами. Эти вытесненные сексуальные стремления регрессивно выражаются в процессе питания, а их отвержение проявляется в нарушениях этого процесса.

Знание данных фундаментальных психологических фактов необходимо для понимания эмоциональной основы невротических нарушений питания. Однако сложность психической жизни не допускает жестких схематических обобщений; каждый случай следует понимать индивидуально. Исходя из практических соображений, при обсуждении различных нозологических единиц будет использоваться общепринятая клиническая классификация.

Нарушения аппетита

Нервная анорексия

Периодическая или хроническая потеря аппетита — обычное явление при психоневрозах и психозах, особенно при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и при шизофрении. Когда потеря аппетита является главным симптомом и нет признаков выраженного психоза, часто ставится диагноз нервная анорексия, хотя данный симптом — лишь одно из проявлений невротического расстройства всей личности. При тяжелой анорексии может наблюдаться значительная потеря веса и сильнейшее истощение. У женщин, особенно у девушек после пубертата, этот симптом встречается чаще, чем у мужчин. Дифференциальная диагностика болезни Симмондса, где расстройство аппетита — вторичный результат гипофизарного нарушения, важна, но не всегда возможна.

Какими бы ни были детали механизма, определяющего утрату аппетита у данного индивида, уменьшение количества потребляемой пищи приводит в результате к заметной потере веса, а иногда к тяжелому истощению. Одновременно с потерей аппетита, иногда предшествуя ей, могут наблюдаться остановка роста, прекращение менструаций, повышенная утомляемость, облысение, утрата сексуального желания и другие проявления эндокринных нарушений. Из-за этого бывает трудно отделить последствия голодания, с одной стороны, от последствий ослабления деятельности передней доли гипофиза — с другой.

Передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны, отвечающие за стимуляцию общего роста, тела, половых желез и щитовидной железы. При отсутствии этих гормонов прекращается рост, деятельность гонад и щитовидной железы. В результате у женщин прерывается менструальный цикл, а у мужчин развивается импотенция. Ослабленная активность щитовидной железы приводит к ослаблению метаболической активности и к снижению аппетита. Так как активность всех клеток, включая эндокринные клетки передней доли гипофиза, в большой степени зависит от ввода в организм адекватного количества калорий, витаминов и минеральных веществ, развивающееся голодание может вызвать ослабление секреторной активности передней доли гипофиза. Это было показано в экспериментах на животных, которых заставляли в различной степени голодать, и подтверждается данными о частом прекращении менструации у женщин и возникновении импотенции у мужчин из-за недостаточного питания в периоды голода.

При исследовании карликовости у детей Талбот со своими коллегами наблюдал замедление роста как результат отсутствия аппетита, вызванного эмоциональными расстройствами. За коррекцией эмоциональных расстройств в некоторых случаях следовало улучшение аппетита и даже существенное ускорение роста. Некоторые дети не реагировали на улучшенный режим питания, пока не был назначен гормон роста. Данные наблюдения показывают, что ослабление эндокринной деятельности передней доли гипофиза может возникать из-за снижения потребления калорий. Этим объясняются трудности дифференциации первичной недостаточности передней доли гипофиза от вторичной, обусловленной голоданием.

Голодание может вызывать нарушения поведения, напоминающие типичные симптомы, которые наблюдаются у пациентов с нервной анорексией. Иллюстрацией этого являются исследования Шиля и Брозека, которые наблюдали у голодающих и плохо питающихся людей заметные психологические расстройства, сходные с теми, которые наблюдаются при нервной анорексии. Вероятно, когда вследствие некоторого психологического расстройства развивается анорексия, возникает порочный круг, который может привести к ослаблению активности различных эндокринных желез.

Отсюда следует, что из-за наличия тонкого комплексного взаимодействия между психическими и эндокринными функциями нет возможности однозначно определить «первичный» фактор. У 28-летней женщины с тяжелой нервной анорексией, которую я недавно обследовал, в результате голодания развилась аменорея, но менструации вновь появились после выздоровления. Однако гинекологическое обследование выявило инфантильную матку. Раман, Ричардсон и Рипли при обследовании двенадцати пациенток у четырех из них обнаружили недоразвитую, а у пяти — атрофированную матку. Возможно, гипогонадные типы более склонны к этому состоянию.

Упорный отказ некоторых младенцев от груди сразу после рождения, пожалуй, можно рассматривать как самый ранний прототип анорексии. В таких случаях мы имеем дело с сопротивлением организма новой адаптации, которую требуют изменившиеся после рождения условия. Некоторые организмы менее пластичны в процессе перехода от внутриутробного существования к постнатальному, и как результат замедленной адаптации у них проявляются различные физиологические дисфункции. Неонатальная желтуха, при которой печень продолжает функционировать но внутриутробному типу, является еще одной иллюстрацией такого замедленного приспособления.

Тщательное психиатрическое обследование взрослых и детей старшего возраста, у которых потеря аппетита не обусловлена дисфункцией гипофиза, обнаруживает лежащие в ее основе эмоциональные факторы. Даже поверхностное психиатрическое исследование может выявить огромное разнообразие невротических наклонностей. Раман, Ричардсон и Рипли отметили обсессивные, депрессивные, шизоидные черты и определенные компульсивные черты характера, такие, как перфекционизм, упрямство, чрезмерная совестливость, чистоплотность, чувствительность и чрезмерная амбициозность. Ричардсон и Фаркуарсон в качестве первичной причины указывали также на психоневроз. Ранее такие авторы, как Галл и Ласеж, отмечали этиологическое значение психологических воздействий. Соответствующие психодинамические факторы становятся очевидными лишь после применения психоаналитического метода.

Психоаналитическое наблюдение показывает, что особыми факторами при анорексии являются бессознательные агрессивные импульсы к обладанию, такие, как зависть и ревность. Эти импульсы, если они подавляются совестью, могут вести к тяжелым нарушениям аппетита. Вполне понятно, что, поскольку еда служит средством удовлетворения, виновная совесть может вызывать расстройства аппетита, и пациент не будет получать удовольствия от насыщения. Иллюстрацией этого принципа служит пост, который представляет собой публичную форму покаяния. Кроме того, нервной анорексии может предшествовать крайний интерес к пище, доходящий даже до булемии.

Другой широко распространенный психологический фактор, характерный для больных анорексией, — бессознательная реакция злости. Своим симптомом пациент ведет себя подобно недовольному ребенку, отказывающемуся есть, чтобы принудить родителей уделить ему особое внимание и заставить их волноваться. Следующий случай демонстрирует наиболее общие эмоциональные факторы, лежащие в основе нервной анорексии.

У восьмилетней девочки во время летних каникул развилась тяжелая форма анорексии. Девочка отказывалась практически от любой пищи, и каждый раз еда становилась поводом для бурных сцен, когда девочку заставляли проглотить несколько кусочков. Она потеряла вес, и вскоре появились клинические симптомы истощения. Врач-педиатр прописал ей обычные укрепляющие средства и полностью проигнорировал эмоциональные факторы. После того как психиатру удалось расположить к себе ребенка, открыть эмоциональную подоплеку ее состояния оказалось нетрудно. У девочки была младшая сестра двухлетнего возраста. Ее, как правило, в присутствии матери кормила няня в то же самое время, когда питалась и сама пациентка. Психиатрическая беседа выявила, что девочка испытывала сильную ревность к младшей сестре. Этот маленький захватчик поглотил все внимание родителей. Стало очевидно, что отказ ребенка питаться мотивировался прежде всего желанием завладеть вниманием няни и матери и отвлечь их от младшей сестры. Благодаря своему стойкому симптому она в этом преуспела. Вторым мотивом была реакция вины. Девочка хотела получить всю любовь, отнять все у младшей сестры, и ей пришлось понести наказание за свою зависть в виде отказа от пищи. Третьим фактором развития анорексии явилась злость на родителей, месть им за все внимание, которое они уделяли младшей сестре. Несколько психиатрических интервью, в ходе которых драматически выплеснулись эти эмоции, и изменения в распорядке дня быстро устранили опасный симптом. Родители отводили больную в ресторан, и там они все вместе обедали. Тем самым она получила премию за свой старший возраст, и это помогло ей терпимо относиться к тому вниманию, которое уделялось младшей сестре. Наслаждаясь преимуществами старшего ребенка в семье, она смогла с большей готовностью отказаться от привилегий маленького ребенка.

Аналогичные эмоциональные факторы можно обнаружить у большинства взрослых людей, хотя они могут присутствовать в более сложной комбинации. Оральные агрессивные и рецептивные наклонности часто становятся эротизированными и связанными с. фантазиями о таких сексуальных действиях, как фелляция и куннилингус. Связь стремления к голоду с такими чуждыми Эго сексуальными импульсами также может вызывать проблемы, относящиеся к приему пищи. Для детства и ранней юности типична фантазия, что оплодотворение совершается оральным путем. Бессознательное желание беременности и исполненное страхом отвержение такого желания являются обычными для молодых девушек эмоционально заряженными фантазиями, которые вызывают проблемы с приемом пищи. В других случаях могут иметь место копрофилические тенденции.

Другие формы нарушения аппетита

Некоторые пациенты не теряют аппетит, однако смущаются и затрудняются принимать пищу в присутствии определенных лиц. Довольно часто молодые девушки не могут есть в присутствии мужчин, к которым испытывают эмоциональную привязанность. В таких случаях расстройства, связанные с приемом пищи, менее генерализированы; они проявляются лишь в строго определенных условиях и не связаны с отсутствием аппетита. Несмотря на чувство голода, пациент не может есть и ощущает крайнее смущение и страх. У таких пациентов важную роль обычно играют бессознательные сексуальные фантазии с агрессивным оттенком (орально - кастрационные желания).

Следующий пример — история болезни пациентки, лечившейся в Чикагском институте психоанализа у Соула.

Привлекательная двадцатишестилетняя девушка жаловалась на то, что в течение последних шести лет не могла есть в обществе из-за смущения, чувства тревоги, тошноты и головокружения. Все это серьезно мешало ее социальной жизни и отношениям с мужчинами. Она была старшей из семи детей в семье. Когда дети были еще маленькими, отец отказался от всяких попыток содержать семью, которая впала в нищету. Внешне пациентка оставалась жизнерадостной и щедрой и вскоре стала зарабатывать деньги, но бессознательно негодовала из-за постоянных беременностей матери от ленивого, зависимого отца. Каждый новый ребенок все больше лишал ее материнской заботы и обременял, становясь еще одним ртом, который нужно было кормить. Она выражала свои чувства через отношение к еде и пище. Наиболее трогательным выражением любви был для нее подарок в виде пищи, а когда в сновидениях она нападала на людей, то их кусала. Вытесненное недовольство матерью вызвало в результате глубокое чувство вины. В силу определенных причин эта вина связалась с едой и сексуальностью, и поэтому на них был наложен запрет. Пищевая фобия возникла после приглашения отобедать с парнем, который, как она считала, не нравился ее матери. Она могла свободно есть лишь то, что готовила дома мать, ибо в этом случае она не шла наперекор ей; тогда она ощущала одобрение и любовь матери, а обида и чувство вины ослаблялись.

При более генерализированной анорексии и при более специфических нарушениях аппетита их причины может раскрыть психоанализ. Здесь нельзя обойтись без специалиста. Неподходящие психотерапевтические меры, такие, как агрессивное принуждение пациента к еде, могут быть столь же опасны, как и искусственное кормление. Налагаемый на себя пациентом пост есть способ облегчить глубоко укоренившееся чувство вины, а разрушение этого симптома без систематической психотерапии может спровоцировать еще более интенсивные самодеструктивные тенденции, такие, как попытки самоубийства. Использование лекарственных средств или инсулиновых инъекций можно расценивать лишь как симптоматическое лечение.

Булимия

Если у пациентов с анорексией из-за воздействия бессознательных эмоциональных факторов аппетит снижен, то у пациентов с булимией он чрезмерен. Органические факторы играют роль при булимии лишь в редких случаях, например при гипертиреозе, когда аппетит возрастает вследствие ускорения обмена веществ. При психогенной булимии голод не является выражением возросшей потребности организма в пище; еда становится эрзац - удовлетворением фрустрированных эмоциональных тенденций, которые по сути не имеют ничего общего с процессом питания. Психоаналитики - Вульф, Шмид, Кориат, Бенедек и другие — описали множество различных эмоциональных факторов. Все они едины в том, что данное расстройство является, как правило, реакцией на эмоциональную фрустрацию. Страстное желание любви и агрессивные тенденции поглощать или обладать образуют бессознательную основу патологически повышенного аппетита. Бессознательные женские сексуальные наклонности, фантазии о беременности и кастрационные желания также могут играть важную роль. Возникающее в результате ожирение часто служит защитой от женской роли, отвергаемой больными из-за ее связи с мазохизмом. Распространенность нервной анорексии у больных, страдавших от булимии, показывает тесную взаимосвязь между двумя этими состояниями.

Как и в случае других психогенных расстройств аппетита, выявить причины данного нарушения может только психотерапия. Цель терапии - осознание вытесненного эмоционального напряжения, которое тем самым находит адекватное и приемлемое выражение в человеческих взаимоотношениях. Как и все остальные психогенные нарушения процесса питания, булимия является лишь симптомом невротического расстройства всей личности.

Нервная рвота

Если при анорексии функция поглощения подавлена, то у пациентов с нервной рвотой поглощенная пища выбрасывается вследствие некоторого эмоционального конфликта. Как правило, психоаналитическая техника позволяет выявить интенсивное чувство вины, обусловленное тенденциями к агрессии, присвоению и поглощению. Нервная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. Она выражает тенденцию вернуть то, что поглощает пациент в своих бессознательных фантазиях. Если пациент с диагнозом нервная анорексия, не может принимать пищу из-за чувства вины, то пациент, страдающий рвотой, вынужден возвращать уже поглощенную пищу из-за агрессивного символического значения акта еды. Данный механизм был ясно продемонстрирован Ливайном у больного с хронической рвотой. Сходным образом Бонд наблюдал невротическую рвоту, при которой главной особенностью была нечистая совесть. Еще один обычно отмечаемый фактор — отвержение бессознательных желаний беременности. Показательна история пациентки, проанализированной Массерманом:

Интеллигентная тридцатилетняя женщина из средних слоев обратилась к аналитику с жалобами на то, что в последние двенадцать лет каждый раз, когда она пыталась встречаться с мужчинами вне своего дома, страдала от менструальных расстройств, чувствительности к пище, анорексии и особенно от тошноты и рвоты. Болезнь вынудила ее отказаться от многих желанных развлечений и занятий, и она почти совсем потеряла надежду на брак. Психоанализ выявил, что пациентка находилась под влиянием честолюбивой, властной и порой тиранической матери, благосклонность которой она пыталась обрести личной преданностью, хорошей учебой и успехами в музыке, а позднее — финансовой поддержкой семьи. Эта надежда на безопасность подверглась угрозе. В позднем детстве, когда мать, ревнуя к доброму, но неудачливому отцу из-за предпочтения, которое оказывала ему пациентка, начала открыто ее отвергать и демонстрировать расположение к трем ее старшим сестрам. К несчастью, на эту травму пациентка отреагировала еще большей фиксацией на оральной зависимости от матери и подавлением всех сексуальных стремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери. Такое подавление, в совокупности с инфантильной фиксацией пациентки на матери, приняло форму расстройства питания. Поскольку мать являлась человеком, кормившим ее с самого начала, чувства вины и страха перед ней привели к отторжению поглощаемой пищи. Например, пациентка вспомнила, что однажды ее вырвало еще в десятилетнем возрасте, когда мальчик принес ей еду на вечеринку. Одновременно у пациентки начались неудачи в школьных и музыкальных занятиях, в социальной адаптации; тем самым она отыгрывала амбивалентное отношение к матери, отказываясь от своих честолюбивых стремлений. За пять лет до анализа, когда за ней стал ухаживать молодой человек и, как следствие, чувство вины и тревожность пациентки усилились, менструальные расстройства, анорексия, тошнота, чувствительность к пище и рвота достигли такой степени, что за несколько месяцев она потеряла 28 фунтов веса и ее заставили обратиться в диагностическую клинику. Результаты лабораторного и рентгеновского исследования оказались в пределах нормы, и пациентке посоветовали прервать медикаментозное лечение и вести более активную жизнь. Существенно то, что пациентка превратно истолковала этот совет как сексуальную индульгенцию, и поэтому, получив согласие и активную поддержку со стороны матери, вступила в связь с сыном своего работодателя. За семь месяцев, пока длилась эта связь, симптомы пациентки ослабли, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной, и ей было трудно есть в присутствии любовника. Но, в конце концов, когда он отказался на ней жениться, невротические симптомы вернулись, и пациентка, отказавшись от дальнейших попыток гетеросексуального приспособления, возвратилась жить к матери. После года психоаналитического лечения пациентка с большим трудом достигла некоторого понимания своей чрезмерной зависимости от матери и продиктованного тревогой отказа от оральных инкорпоративных, агрессивных и генитальных желаний. Позднее пациентка расширила внесемейные, социальные и гетеросексуальные контакты и с тех пор лишь временами испытывала прежние симптомы в мягкой форме.

Нервная рвота, как и все невротические симптомы, связанные с желудочно-кишечным трактом, должна рассматриваться лишь как проявление общего психоневротического расстройства. В ее основе лежат те же эмоциональные конфликты, что и при других невротических расстройствах питания, и терапевтический подход к ним одинаков. Данный симптом, но не невротическое расстройство личности, часто удается побороть внушением или гипнозом, убеждением, отдыхом и применением седативных препаратов. Поскольку такие терапевтические меры не устраняют причину, их можно рекомендовать только в том случае, если хроническая рвота настолько упорна, что необходима немедленная помощь. Однако само по себе устранение симптома не свидетельствует об излечении невроза, который после избавления от рвоты может проявиться в менее очевидных, но столь же существенных симптомах или в некотором аномальном поведении в жизни.