3. Нарушения пищеварительных функций
Неврозы желудка
Неврозы желудка демонстрируют колоссальное разнообразие симптомов, в основе которых лежат расстройства секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Зачастую трудно провести различие между нейрогенными (центральными) и органическими (локальными) факторами. Многие функциональные желудочные симптомы — вторичные последствия нарушения правил приема пищи. Недостаточное пережевывание пищи, поспешность в еде, заглатывание воздуха, неумеренность и неразумный выбор пищи часто являются выражениями эмоциональных конфликтов, а потому такие расстройства также могут считаться психогенными. Продолжительное перенапряжение желудка вследствие неправильного питания может приводить к локальным нарушениям (гастритам). Крайнее разнообразие и сложность симптомов делают невозможной жесткую дифференциацию между психогенными (функциональными) и локальными (органическими) факторами. Нервные расстройства желудка могут варьировать от легкого дискомфорта после еды, изжоги, потери аппетита и срыгивания или отрыжки до тяжелой гастралгии и трудноизлечимой рвоты. Физиологическая основа различных симптомов столь же многообразна, как и сами симптомы. Пониженная кислотность желудочного сока, по-видимому, часто возникает в период депрессии и в связи с утомлением. Не раз отмечалось, что хроническая пониженная кислотность с сопутствующими симптомами имеет примерно такую же психологическую основу, что и при язвенной болезни. Сравнительные клинические исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, показали, что у всех пациентов, страдающих психогенными желудочными расстройствами, главную роль играют вытесненные тенденции к поиску помощи. Выраженная фиксация на ситуации зависимости в раннем детстве вступает в конфликт со взрослым Эго, в результате чего страдает уважение к себе пациента; а так как установка на зависимость противоречит желанию независимости и самоутверждения, она должна быть вытеснена. Этот конфликт наиболее заметен у больных язвой.
То, что все функциональные желудочные симптомы могут вызываться тревогами, страхом, семейными ссорами и неудачами в работе, хорошо известно из общей практики. Обширный опыт последней войны показал, что длительное перенапряжение и опасности также являются причинными факторами. Общий знаменатель этих форм эмоционального напряжения — сильнейшее желание отдыха, безопасности и помощи. Соответственно, улучшение при нервных желудочных симптомах успешнее всего достигается благодаря отдыху, изменению обстановки и освобождению от эмоционально тяжелых жизненных ситуаций. Пока больной подвержен стрессам повседневной жизни, симптомы могут сопротивляться всем формам лекарственной терапии. Находясь в отпуске или в санатории, тот же самый пациент демонстрирует быстрое выздоровление и может совершенно безболезненно обходиться без каких-либо ограничений в диете. Тем не менее лечение отдыхом или изменением жизненной ситуации следует считать лишь симптоматической мерой, так как при этом не разрешаются патогенные эмоциональные конфликты, лежащие в основе заболевания. Большинству пациентов приходится продолжать свою профессиональную и социальную деятельность, и они не могут постоянно оставаться изолированными от реальностей повседневной жизни. Поэтому во всех серьезных случаях рекомендуется систематическая психотерапия, направленная на фундаментальные проблемы личности. Желудочные симптомы надо рассматривать лишь как индикаторы лежащих в их основе личностных расстройств. Чрезмерное внимание, уделяемое желудочным симптомам, лишь содействует уклонению пациента от эмоциональных проблем, лежащих в основе симптомов и, таким образом, содействует превращению расстройства в хроническое. В таких случаях врач обязан обратить внимание пациента на вторичную природу его физических симптомов и противодействовать бегству пациента в органическую болезнь, побуждая его к полному раскрытию карт, то есть к прохождению психотерапии, которая может помочь ему разрешить эмоциональные проблемы. Определенные случаи, когда такая стратегия нежелательна, будут обсуждаться в главе о терапии.
Пептические язвы
Эмоциональным факторам в этиологии пептических язв придается все большее значение. Современные исследования являются лишь подтверждением в систематической форме разрозненных наблюдений многих клиницистов, которые давно уже подозревали важность психогенных факторов в этиологии данного расстройства. Фон Бергманн и Вестфаль пришли к заключению, что большинство пептических язв можно рассматривать как «наиболее неприятные осложнения», вызванные стойкими функциональными неврозами желудка.
То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей — этиологический факт первостепенного значения, который, возможно, разрешит многие этиологические загадки современной медицины. Это подробно обсуждалось в главе 6.
Используя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор заметил, что пептические язвы могут развиваться в желудке, который уже является местом диффузных гиперпластических изменений в слизистой оболочке (гиперпластический гастрит). Однако вполне вероятно, что такие гиперпластические изменения сами являются результатом длительного функционального расстройства (повышенной кислотности). Поэтому этиологическая проблема заключается в том, чтобы установить первичную причину данного хронического функционального нарушения.
Различными авторами было показано, что определенные типы людей более склонны к пептическим язвам, чем другие. Альварес пишет об умелом, активном, предприимчивом еврейском бизнесмене как об особенно предрасположенном к ним типе. Гартманн характеризует пептически-язвенный тип личности как человека, который, «сталкиваясь с препятствиями, оказывающимися для него испытанием и помехой, должен в силу своего характера попытаться их преодолеть». Он утверждает, что китайские кули и латиноамериканские индейцы никогда не имеют язв, и объясняет это стоическим, почти безразличным отношением к жизни и отсутствием напряженности и честолюбия, характерными для этих рас. Согласно Гартманну, язвы — это болезни цивилизованного мира, поражающие главным образом людей западной цивилизации, живущих стремлениями и амбициями. Дрэйпер и Тюрень выявили в качестве типичной особенности своих пациентов отвержение бессознательных женских тенденций — тех самых тенденций, которые в психоаналитической теории определяются как орально-рецептивные или орально-агрессивные импульсы. Авторы дополняют свои психологические исследования антропологическими измерениями и пытаются описать пептически-язвенный тип как тип, характеризуемый психологически наличием мужского протеста и отвержением женских тенденций, а анатомически — как астенический или продольный.
Исследования, проведенные в Чикагском институте психоанализа, указывают на то, что желудочные симптомы и даже пептические язвы могут развиваться с большей вероятностью у одного типа личности, чем у других, но те исключения, с которыми мы столкнулись на ранней стадии исследования, не позволяют нам считать такое обобщение обоснованным. Оказалось, что язвенного больного характеризует не столько тип личности, сколько типичная конфликтная ситуация, которая может развиваться у разных типов личности. Было замечено, что желание оставаться в ситуации инфантильной зависимости — быть любимым и опекаемым — находилось в конфликте с гордостью взрослого Эго и со стремлением к независимости, достижению и самодостаточности. Эти две конфликтующие наклонности усиливают друг друга характерным образом. Внешне многие язвенные больные весьма агрессивны, честолюбивы и независимы. Они не любят принимать помощь и перегружают себя всевозможными обязанностями — тип, так часто встречающийся среди преуспевающих бизнесменов. Это реакция на их чрезмерную, но бессознательную зависимость. Постоянная борьба и чрезмерная ответственность усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной испытывает бессознательное стремление к защищенному существованию маленького ребенка. Однако он тщательно скрывает эту свою установку от самого себя и вытесняет ее, чтобы она не могла найти выражения во внешнем поведении и в личных взаимоотношениях.
Вытесненное стремление к любви является бессознательным психологическим стимулом, непосредственно связанным с физиологическими процессами, приводящими в конечном счете к образованию язвы. Это стремление — причина благотворного воздействия лечения отдыхом, во время которого больной освобождается от постоянной ответственности и ежедневной борьбы. После того как симптомы становятся тяжелыми или угрожающими, или после острого кровотечения больной может открыто уступить своему желанию уйти от тяжелого груза ответственности и более не нуждается в его вытеснении. Тяжелое органическое заболевание оправдывает тогда такой уход.
Не все пациенты, страдающие пептической язвой, сверхкомпенсируют свои желания зависимости демонстрацией активной деятельности и принятием лидерства и ответственности. Многие из них открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и выказывать недовольство. У таких людей склонность к зависимости фрустрирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельствами. Представляется, что решающим фактором в патогенезе язвы является фрустрация желаний зависимости, помощи и любви. Когда они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, формируется хронический эмоциональный стимул, который оказывает специфическое воздействие на функции желудка.
Эта точка зрения, сформулированная в первых исследованиях желудочно-кишечных заболеваний, проведенных в Чикагском институте психоанализа, была подтверждена в последующих исследованиях. На значительном числе язвенных больных, проанализированных в Институте, было показано особое значение фрустрированных оральных стремлений. Ван дер Гейде опубликовал подробное описание двух таких случаев; еще один подобный случай, кратко изложенный здесь, был описан Александером. Капп, Розенбаум и Романо провели тщательное психоаналитическое исследование двадцати мужчин, страдавших язвенной болезнью. Они обнаружили, что все их пациенты были эмоционально незрелыми мужчинами, проявлявшими выраженное стремление к зависимости, которое возникло в результате того, что в детстве их либо отвергали, либо баловали. Симптомы язвы развились как реакция на фрустрацию стремления к зависимости. Некоторые из этих пациентов сверхкомпенсировали свои стремления и производили впечатление чрезмерно занятых и честолюбивых людей. Большинство из них, однако, являлись пассивными и женственными и открыто выражали оральные желания. Авторы заключили, что «хотя конфликтная ситуация у всех людей с пептической язвой является сходной, формирующийся под ее воздействием фасад личности может варьировать от гипертрофированной независимости до паразитической зависимости».
Фрустрация зависимой рецептивной наклонности часто провоцирует агрессивную, требовательную установку, которая отличается от орально-рецептивной установки и представляет собой орально-агрессивный импульс. Недавно Сас и др. показали воздействие таких агрессивных импульсов к инкорпорации на желудочные функции у пациента, у которого фрустрация потребности в зависимости также являлась детерминирующим фактором.
Психосоматические соображения
Если желание получать, быть любимым, зависеть от других отвергается взрослым Эго или фрустрируется внешними обстоятельствами и поэтому не может быть удовлетворено в личных контактах, то нередко тогда используется регрессивный путь: желание быть любимым превращается в желание быть накормленным. Вытесненное стремление получать любовь и помощь мобилизует иннервации желудка, которые с начала внеутробной жизни были тесно связаны с наиболее элементарной формой получения чего-либо, а именно с процессом получения пищи. Активация этих процессов служит привычным стимулом для функционирования желудка. Поскольку подобная стимуляция желудка не зависит от нормальных физиологических стимулов, таких, как потребность в пище, но порождается эмоциональными конфликтами, совершенно не зависящими от физиологического состояния голода, это может стать причиной нарушения функций желудка. В таких ситуациях желудок непрерывно реагирует, как во время приема или непосредственно перед приемом пищи. Чем больше отвержение какого бы то ни было рецептивного удовлетворения, тем сильнее бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больному нужна пища скорее как символ любви и помощи, нежели для удовлетворения физиологической потребности (см. рисунок).
Предполагается, что эта непрерывная хроническая эмоциональная стимуляция желудка сходна с временной эмоциональной стимуляцией при приеме пищи. В результате возникают хроническая гиперкинезия и повышенная секреция. Пустой желудок, таким образом, постоянно подвергается тем же самым физиологическим стимулам, которые в обычных условиях воздействуют на него лишь периодически, когда он содержит или готовится принять пищу. Симптомы «нервного желудка», а именно желудочный дискомфорт, изжога и отрыжка, вероятно, представляют собой проявления этой хронической стимуляции, которая в некоторых случаях может вести к образованию язвы.
Тот факт, что язвы развиваются не у всех больных с неврозом желудка или хронической функциональной гиперсекрецией, указывает на то, что в процессе образования язвы большое значение может иметь конституциональная или приобретенная слабость желудка.
Обоснованность описанного выше психосоматического подхода постоянно подтверждается клиническими и экспериментальными данными. Среди врачей-терапевтов хроническую стимуляцию пустого желудка в качестве одного из этиологических факторов пептической язвы рассматривает Альварес. Эту точку зрения подкрепляют эксперименты Зильберманна с ложным кормлением собак. В пищевод вставлялась искусственная фистула, и проглатываемая собакой пища падала на пол. Собака снова заглатывала ее, повторяя эту процедуру иногда в течение трех четвертей часа, но пища никогда не достигала желудка. Такая интенсивная стимуляция секреции пустого желудка, согласно Зильберманну, обычно приводит к образованию язвы. Больной язвой во многих отношениях подобен собаке Зильберманна. Его желудок находится в состоянии хронической стимуляции, связанной не с приемом пищи, а с вытесненными психологическими влечениями быть любимым, получать или агрессивно брать то, что он не может получить свободно. Поскольку эти тенденции вытеснены и лишены возможности нормальной разрядки посредством произвольного поведения, они поддерживают постоянное напряжение. Желание быть любимым, будучи тесно связанным с желанием быть накормленным, вызывают стимуляцию желудочной деятельности через парасимпатические пути.
Имеется множество экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу о том, что одним из причинных факторов в образовании язвы может быть постоянная секреция под воздействием хронических психологических стимулов. У пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки наиболее высокая секреция в желудке наблюдается ночью. Винкельштейн обнаружил, что высокая кислотность у язвенных больных является реакцией на ложное (психическое) принятие пищи; он же выявил повышенную кислотность при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми испытуемыми. Эти наблюдения показывают, что желудок больного язвой особенно чувствителен к нервным стимулам и что типичным для него является постоянная секреция. Поэтому представляется, что более важным, чем абсолютный уровень кислотности, является хроническое состояние возбуждения желудка и хроническая секреция желудочного сока.
Хроническое возбуждение желудка, вызываемое эмоциональным напряжением, воздействует не только на секреторную, но и на моторную функцию. Специфическое значение последнего фактора в образовании язв еще не ясно. Этиологическое значение может иметь спазм пилоруса, вызывающий длительную задержку в желудке кислотного содержимого. Может страдать и кровоснабжение желудка. Нечелс, в развитие работы Дэйла и Фелберга, обнаружил, что ацетилхолин, высвобождающийся в стенке желудка под воздействием парасимпатических стимулов, вызывает снижение содержания кислорода в тканях. Ацетилхолин влияет, кроме того, на кислотную секрецию. Нечелс также подтвердил данные Винкельштейна о более высокой, чем в норме, парасимпатической возбудимости язвенных больных.
Клинические данные Чикагского института психоанализа получили подтверждение в исследованиях Вульффа и Вульфа. Они обследовали больного с постоянно действующей желудочной фистулой и обнаружили гиперемию, гиперкинезию и гиперсекрецию как реакцию на отсутствие безопасности и враждебные, агрессивные чувства, когда больной был угнетен. При восстановлении эмоциональной безопасности наблюдалось возвращение к нормальному функционированию. Хотя эти авторы рассматривали главным образом осознаваемое психическое содержание и поэтому детально не реконструировали психодинамические ситуации, в их наблюдениях ясно просматривается взаимосвязь между стремлением к безопасности и гиперактивностью желудочных функций.
Б. Миттельманн и Г. Г. Вульфф провели экспериментальное исследование влияния эмоций на желудочную деятельность. Они вызывали острый эмоциональный стресс как у нормальных людей, так и у больных, страдающих язвенной болезнью, гастритом или воспалением двенадцатиперстной кишки (двадцать шесть человек: десять язвенных больных, трое с гастритом и воспалением двенадцатиперстной кишки, тринадцать здоровых испытуемых). Во всех случаях наблюдалось повышенное выделение соляной кислоты, слизи и пепсина, а также усиление перистальтики, однако эти проявления были количественно более выраженными в труппе с патологией. Язвенные больные часто реагировали болью, усиленной секрецией желчи и кровотечением на экспериментально вызванный эмоциональный стресс, который авторы описывали как тревогу, ощущение небезопасности, чувство вины и фрустрацию. Они также наблюдали, что в ситуациях, которые вызывали ощущения эмоциональной безопасности и уверенности, функции желудка возвращались к норме.
Хотя в настоящее время важность эмоциональных факторов в этиологии пептической язвы признается почти повсеместно, взгляды на специфику эмоций расходятся. Те, кто подходят к проблеме с позиции клинических проявлений, например Капп, Розенбаум, Романо, Рюш и другие, отмечают выраженные орально-рецептивные тенденции, проявляющиеся либо в явной зависимости, либо в ее отрицании.
Основываясь на результатах недавно проведенного на собаках экспериментального исследования, Маль подверг сомнению представление о влиянии специфических эмоциональных конфликтов на усиление желудочной секреции. Согласно Малю, единственное хорошо обоснованное наблюдение состоит в стимулирующем воздействии хронического страха на желудочную секрецию и двигательную функцию. Маль утверждает, что это противоречит теории Кэннона, согласно которой страх приводит к симпатической стимуляции, которая должна тормозить, а не возбуждать желудочную активность. Статья Маля — пример концептуальной путаницы, время от времени возникающей в области психосоматического исследования. Многие авторы, не сведущие в проблеме психодинамических движущих сил, практически полностью игнорируют достижения последних трех десятилетий и пытаются повернуть время вспять к тому периоду, когда тщательно исследовались лишь соматические реакции, а к порождающим их эмоциональным силам относились крайне поверхностно. Они лишь ограничиваются ссылками на психологические факторы, причем употребляют весьма расплывчатые термины — «психический стресс», «страх», «тревога», или просто «эмоциональное расстройство».
Прогресс в данной области главным образом был обусловлен применением методологического постулата, согласно которому психологическая цепь событий должна исследоваться и описываться с такой же тщательностью, как и ее соматические последствия. Согласно Фрейду, тревожность является интернализированным страхом, сигналом для Эго, что вытесненная бессознательная наклонность готова проникнуть в сознание и угрожает целостности Эго. Функция тревоги та же, что и у страха, который является ответом на внешнюю угрозу, подготавливающим Эго к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Тревога выполняет эту функцию по отношению к внутренней (бессознательной) опасности.
Защиты Эго от этой внутренней ситуации угрозы многочисленны — сверхкомпенсация, регрессия, проекция, экстернализация тревоги, сведение ее к некоторой тривиальной и ограниченной ситуации (фобии) и многие другие хорошо известные механизмы. Какая из этих защит используется, во многом зависит от структуры личности данного человека. Соматические реакции на тревогу варьируют в соответствии с используемыми психологическими защитами, что уже подробно обсуждалось. Один из типов защиты от тревоги — относиться к внутренней угрозе так, как если бы она была внешней, готовясь встретить ее агрессивным образом. Этот тип защиты может вызывать такие симптомы, как повышение кровяного давления и частоты сердечных сокращений, усиление мышечного тонуса и другие соматические признаки симпатической или произвольной нервной стимуляции. Другой тип реакции — регрессивный. Он состоит в уходе в состояние беспомощности, в обращении за помощью и защитой. Усиление секреции желудка относится именно к такому типу регрессивной реакции на тревогу и страх. Это является регрессией к инфантильному состоянию, в котором ребенок обращается к матери за помощью. Поскольку одним из первых страданий, переживаемых ребенком, является голод, устраняемый матерью посредством кормления, желание быть накормленным становится наиболее элементарной реакцией на все виды эмоционального стресса.
Сказанного, вероятно, достаточно, чтобы показать, что на данной стадии развития наших знаний бессмысленно говорить о тревоге в целом как об индукторе соматических симптомов. Тревога приводит в движение различные психологические цепочки, природа которых — один из факторов, определяющих тип последующей физиологической реакции. Тревога, первое звено в этой цепочке, не является специфическим фактором. Каждый человек обращается с тревогой характерным для него образом. Таков смысл теории эмоциональной специфичности в этиологии вегетативных болезней.
Окончательное обоснование нынешних концепций о роли психодинамических факторов в этиологии пептической язвы могут дать только те исследования, в которых измерение желудочной активности в течение длительного времени сопровождалось бы анализом ее связи с сопутствующими или предшествующими эмоциональными факторами повседневной жизни. Подобный подход был представлен Мирским и его коллегами, показавшими, что желудочная секреторная деятельность коррелирует с выделением уропепсина (пепсиногена) с мочой. Их данные свидетельствуют о том, что скорость выделения уропепсина может служить индексом скорости желудочной секреции: у больных с минимальной секрецией отмечается минимальная скорость выделения уропепсина в моче, у больных с максимальной желудочной активностью — высокая.
С помощью этого метода в течение определенного времени (до двух лет) измерялась секреторная активность желудка у здоровых людей и язвенных больных. Одновременно велась запись важнейших повседневных событий, информацию о которых получали либо из дневников и проводимых время от времени опросов, либо из психоаналитического материала. На основании проведенных исследований Мирский заключил, что чувство голода, фрустрация, обида и многие другие доминировавшие эмоции, которые осознавались испытуемым, не оказывали существенного влияния на скорость желудочной секреции. Вместе с тем наблюдалась положительная корреляция между выделением уропепсина и усилением орально-рецептивных и инкорпоратавных желаний, не осознаваемых испытуемым. Там, где индивид осознавал свой гнев или обиду, или демонстрировал признаки выраженной тревоги, анализ психоаналитического материала четко показывал, что усиление желания быть опекаемым или страх потери отношений зависимости являлись важным динамическим фактором, приводившим в результате к усилению желудочной секреции.
Терапевтические соображения
Первое, на что следует обратить внимание при лечении пептической язвы, это лечение локального состояния.
Справедливость психоаналитической теории патогенеза пептических язв была косвенным образом подтверждена недавней работой Драгстедта, лечившего это состояние пересечением идущих к желудку блуждающих нервов. Хотя такая операция проводилась в прошлом и другими, лишь после работы Драгстедта ваготомия стала понятным и эффективным способом терапии пептической язвы. Медиаторами возросшей и непрерывной секреции кислотного желудочного сока, типичной для больных с язвой двенадцатиперстной кишки, являются блуждающие нервы, и ее можно устранить полным пересечением этого нервного пути. Неполная ваготомия часто не обеспечивает заживления. При правильном проведении ваготомия, по-видимому, является одним из эффективных хирургических методов лечения пептических язв.
Однако ваготомия и другие признанные хирургические методы не решают психические конфликты больного, образующие исходное расстройство в цепи событий, которые в конечном счете приводят к образованию язвы в верхней части желудочно-кишечного тракта. Поэтому у ваготомированных пациентов имеется тенденция к появлению других более или менее серьезных расстройств. Эта проблема, наряду с некоторыми другими наиболее существенными осложнениями после ваготомии, исследовалась Сасом и была описана им в серии публикаций.
Психотерапия имеет прежде всего превентивную ценность и направлена на предотвращение рецидивов. В большинстве случаев при наличии функционального расстройства проходит тот или иной период времени, прежде чем развивается язва. Хроническая гиперхлоргидрия и другие желудочные симптомы — первые сигналы о том, что нарушен нервный контроль над функциями желудка. В этот период будет большой ошибкой сосредоточиваться на локальных симптомах и пренебрегать личностными факторами.
Поскольку пептическая язва — состояние хроническое, психотерапия должна сочетаться с медицинской помощью. Язвы обычно развиваются у лиц с глубоко укоренившимся невротическим конфликтом, который сам по себе требует психоаналитического лечения. Психоанализ предлагает наилучший каузальный подход к эмоциональным компонентам образования язвы. Продолжительность терапии может варьировать, так как доказано, что в некоторых случаях благотворным является и кратковременное активное психоаналитическое лечение.
Следующие отрывки из истории болезни помогут проиллюстрировать как действующие психодинамические факторы, так и психотерапевтические аспекты данной проблемы.
23-летний студент университета обратился за помощью к психоаналитику пять лет спустя после первого кровотечения, вызванного язвой двенадцатиперстной кишки. Этому кровотечению предшествовало лишь кратковременное расстройство желудка. К началу лечения у больного была открытая язва с типичными симптомами, подтвержденная рентгеновским исследованием. Наиболее выраженной чертой его личности было подчеркнутое безразличие, отражавшее очевидный контроль над проявлением эмоций. Отчасти такое поведение обусловливалось страхом показаться мягким и слабым, если бы он выразил какое-либо чувство. В детстве больной был тихим и послушным ребенком, тогда как его старший на три года брат — агрессивным и независимым. Хотя больной всегда хорошо учился, он никогда не чувствовал себя в безопасности среди сверстников. Он неотступно следовал за братом и его товарищами и всегда находился под его защитой. Он проводил много времени с родителями, уделявшими ему особое внимание. Когда больному было 13 лет, его брат умер, а два года спустя умер отец. Эти события сыграли огромную роль в его эмоциональном развитии. После смерти двух старших мужчин в семье мать обратилась к больному со всеми своими потребностями в зависимости. Она спрашивала у него совета в важных вопросах, вынуждая его становиться заменой старшего брата и отца, — задача, к которой он был эмоционально неподготовлен. Его безразличие и демонстрация непоколебимой уверенности являлись лишь защитой от чувства небезопасности и зависимости, которые захлестнули его из-за чрезмерных ожиданий со стороны матери. Этот конфликт отчетливо проявлялся в его отношении к женщинам; он не позволял себе увлекаться, имел лишь временные сексуальные связи и прерывал каждый роман, как только женщина проявляла к нему личный интерес. Он страдал от преждевременной эякуляции. В начале лечения больной совершенно не осознавал своей глубокой зависимой привязанности, направленной вначале на мать, а затем на отца и старшего брата. Он осознавал лишь свою защиту от этих чувств. Эмоционально привязаться к женщине или мужчине означало для него проявить слабость, и поэтому он убеждал себя и других в собственном безразличии и эмоциональном равнодушии. Эти стремления к зависимости постепенно стали осознаваться в ходе лечения. Сначала он осознал свою обиду на мать, которая вместо того, чтобы оказывать поддержку, стала искать в нем опору. В самом начале Лечения ему снилось, как они с матерью ехали на велосипеде; он был за рулем, но потерял управление, и оба они упали. Мать сильно ударилась и, наверное, умерла. Здесь явно выражено представление о роли лидерства в его отношениях с матерью. В ходе анализа на поверхность вышли не только отказ от ответственности, но также глубоко укоренившееся стремление к зависимости. Последнее заключалось в инфантильной привязанности к матери в сочетании с пассивной гомосексуальной установкой, первоначально направленной на отца и старшего брата. Гомосексуальные стремления были сверхкомпенсированы агрессивным соперничеством, но, как только анализ пробрался через эти защиты, вытесненная зависимость открыто проявилась в переносе. В это время больной осознал собственную скрытую установку зависимости по отношению к матери и поэтому мог бороться с этим чувством на сознательном уровне, а не вытеснять и не отрицать его, создавая видимость полного безразличия. Постепенно он все больше отказывался от чрезмерной зависимости и принимал более взрослую установку. Это внутреннее развитие привело к глубокому изменению в его отношении к женщинам. Он влюбился в молодую женщину, и впервые в его жизни завязался долгий и счастливый сексуальный роман. Позднее он женился на ней. В то же самое время ослабли его боли в желудке, и больной смог жить на обычной диете, лишь изредка испытывая легкие расстройства.
Лечение больного продолжалось десять месяцев, на протяжении которых было проведено тридцать шесть сеансов. В течение трех следующих лет за его состоянием велось наблюдение, и изредка проводились сеансы терапии. У него было два легких рецидива. Первый из них произошел вскоре после женитьбы, когда он согласился на напряженную работу за рубежом и ему пришлось жить на неподходящей для него диете. Второй рецидив случился за несколько недель до рождения первого ребенка, когда его мать собиралась выйти замуж. Он стал напряженным, начали возникать некоторые проблемы с женой. На его раздраженность и требовательность жена реагировала эмоциональным отдалением. Остатки прежней зависимой привязанности к матери, которые он до некоторой степени перенес на жену, были усилены двумя этими случайно совпавшими событиями. Ребенок угрожал его состоянию зависимости от жены, а приближающееся замужество матери возродило его прежнюю привязанность к ней.
В ходе короткой серии консультаций он проработал вспышку старого конфликта и восстановил прежнее эмоциональное и физическое равновесие. Супружеские проблемы, которые отчасти обусловливались реакцией жены на первого ребенка, также постепенно сгладились. Во время последней беседы жалобы больного ограничивались случающимися иногда легкими расстройствами желудка при пробуждении. Он находился на обычной диете, и единственным лекарством, которое он принимал, была вечерняя доза атропина.
В данном случае изменение личности, достигнутое благодаря психоаналитической терапии, было четко выраженным. Состояние желудка значительно улучшилось; очевидно, что патологический процесс был остановлен. Однако уязвимость серьезно пораженного органа не всегда полностью обратима.
Специфические динамические паттерны при гиперфункции желудка
I
Фрустрация орально-рецептивных стремлений — орально-агрессивная реакция — чувство вины — тревога — сверхкомпенсация оральной агрессии и зависимости действительно успешными достижениями в ответственной деятельности — возрастание бессознательных орально-зависимых стремлений как реакция на чрезмерные усилия и концентрацию — повышенная секреция желудка.
II
Длительная фрустрация орально-рецептивных стремлений — вытеснение этих желаний — повышенная секреция желудка.